斷食與斷食往生的歷史與演進

 斷食(fasting)在人類歷史由來已久，在遠古時代人類靠著打獵或者採集野外果實、葉子維生。男人們結伴外出打獵，帶了獵物回來，大家一起分享。食物短缺的時候，大家一起挨餓，飽餐是偶然，飢餓是日常。飢餓不全是負面的感受，適當的間歇空腹，讓人們因此更能享受食物的美味，也不會因為飲食過度而有各種慢性病。

數千年前人類由遊牧生活改為定居村鎮，經營畜牧業、農漁業，人們日出而作、日落而息，一日只吃一餐或者兩餐，過午不食，都是常態，僅有些皇室貴族能夠飽食終日。十九世紀工業革命之後，人們開始朝九晚五的上班生活，才有了一日三餐的習慣。所以早餐是Breakfast，中斷（break）長夜的空腹（ fast）。

到了二十一世紀的現在，科學證明每天至少要有十二小時以上的空腹，讓腸胃有足夠的時間休息，對身體健康是非常重要的。每天空腹十六小時、十八小時還更好。一六八斷食法（十六個小時沒有進食）、一八六斷食法、甚至是二二二斷食法（每日只吃一餐）都有實踐者。然而台灣醫院裡依賴人工餵食管的臥床病人每天上午六點到晚上九點，每三個小時餵食一餐牛奶，一天吃六餐，假如每餐需要三個小時才能消化完，那麼他們的腸胃一天當中只有六個小時是休息狀態，有十八個小時在工作。一直承襲舊習慣開立處方的營養師、醫師，可曾思考過這符合生理嗎？

回顧希臘、羅馬、埃及的歷史，佛教、基督教、伊斯蘭教等各種宗教的儀式，都提到間歇斷食(intermittent fasting)的習俗，斷食可以讓神識清明、身體潔淨，為了提高學習的效果或者親近神明。西元七世紀中國唐朝開始流行辟榖斷食法（斷食數日，只喝水），到現代還在台灣盛行，是一種修行，也是為了養生。

西方醫學之父希波克拉底(Hippocrates)於西元前四世紀就曾使用斷食來治療疾病。中世紀以後利用斷食治療疾病的典籍越來越多，到了二十世紀斷食療法已經成為顯學，不論是西方還是日本都有相關書籍和文獻出版。弘一大師於1906-11年間留學日本，就看到日本有不少斷食療病的書籍。1917年他根據日本雜誌的文章解說前往寺院斷食二十日，留下斷食日記。他對夏丏尊形容斷食是「精神界的開荒」。二十一世紀的現在書店裡整排的書籍在談斷食排毒、斷食減重、斷食治療三高、斷食延緩老化、斷食預防心血管疾病，許多身心靈的課程也搭配斷食與冥想。斷食不是洪水猛獸，斷食有益身心。沒有飢餓感，只因為時間到了就進食，加上飲食過度、運動不足，反而成為現代多數文明慢性病的主要肇因。

「斷食往生」這個名詞，我於2013年首度在日本中村仁一醫師的《大往生》一書看到。書中描述了自古以來人類老衰重症末期都是不吃不喝自然往生的。1980年我當實習醫生時看到醫院裡無法進食的老衰重症病人都插了鼻胃管，習以為常，竟然不知道1960年人工餵食管發明以前，人類都是斷食往生走的。就如所有的動物一樣，不能吃、不能喝了，既不餓也不渴，不吃不喝數日或數週後像枯葉飄落這般自然安詳的走了。

人工餵食管的發明本是為了暫時無法進食病人提供營養之用，長期的使用干擾了人類自然往生的機制，1970和1980年代西方醫界很多先進提出警告：醫療的目的本是為了拯救生命，如今變成用來延長死亡，只要醫師不放手，病人就死不了。在歐美國家陸續出現許多訴訟的案例，家屬要求撤除維生系統讓他們的家人可以自然離開，不要靠者維生醫療過著生不如死的日子。這些病人都成為醫療史上的名人，因為他們的犧牲，他們家屬的努力，催生各種自然死法案：病人可以事先預立醫囑，當治療無效時，選擇撤除維生醫療。若病人未預立醫囑，因傷病失去行為能力時，則其監護人、代理人、家屬可以代為作醫療決策，撤除無治療效果的維生醫療。沒有家屬的病人，就由診治的醫師來做決策。

二十世紀下葉開始有文獻建議臨終的病人不要作過度的醫療處置，只提供舒適治療，這就是安寧緩和醫療的由來，安寧緩和醫院和病房在世界各地紛紛設立（1990年馬偕醫院設立了台灣第一家安寧病房）。臨終的病人減少飲食，可以讓臨終過程更平順，因為病人的身體無法消化、吸收營養和水分，這也成為安寧緩和治療的重要準則之一。

二十世紀晚期有越來越多的文獻建議失智症、漸凍症、帕金森氏症等退化性疾病的末期，當病人無法吞嚥，若其他身體功能也嚴重退化，不要以人工餵食延長其嚴重失能、低品質的生命。改用舒適餵食(Comfort Feeding Only)提供安全的進食，讓病人可以吃喝到最後一口，然後自然的死亡。

與此同時，西方醫學文獻逐漸出現自主停止飲食(Voluntarily Stopping Eating and Drinking, VSED )的個案報告，許多罹患退化性疾病的病人在病情還未惡化到末期，趁著尚有決策能力的時候進行自主斷食往生，避免落入晚期痛苦而沒有品質的生命階段。1983年八月二十四日美國著名的自由主義學者史考特聶爾寧（Scout Nearing, 1883-1983）因為老衰，自覺擁有幸福而充實的一生，活夠了，在百歲生日之際斷食，只飲用少量的果汁和水，在妻子陪伴下於一個月後安詳往生。

1997年荷蘭的調查研究發現百分之八的死亡人口在死亡前有七天以上沒有進食和進水（排除老衰重症末期自然不吃不喝的案例），其中百分之六是因為撤除人工餵食管（停止無效醫療），百分之二是病人有意識的自主斷食以加速死亡。經過持續四年的追蹤發現這是一種穩定的趨勢。荷蘭皇家醫學會(Royal Dutch Medical Association)於2014年在該學會網站公布自主斷食臨床指引（Caring for people who consciously choose not to eat and drink so as to hasten the end of life，共五十頁），供免費下載，並提供英文版。雖然荷蘭已實施安樂死法，但是每年仍有百分之一到二的死亡人口，經由自主斷食死亡，其中有些是沒有通過安樂死審查者，自主斷食是安樂死的替代方案。

2016年在美國的奎爾醫師與幾位重視病人生命臨終自主權的專家在西雅圖大學法學院舉行「以自主斷食加速死亡：臨床，法律，倫理，宗教，以及家庭觀點」研討會（Hastening Death by Voluntarily Stopping Eating and Drinking: Clinical, Legal, Ethical, Religious, and Family Perspectives）。之後，這些專家們在各自的領域推廣自主斷食，協助病人在家中或安寧緩和病房進行自主斷食。2021年將大家的經驗與討論，整合、集結成一本專書《Voluntarily Stopping Eating and Drinking: A compassionate, Widely Available Option for Hastening Death》，2023年中譯本《自主斷食：慈悲而尊嚴的善終選擇》在台灣出版。這本書以漸凍症、癌症和失智症的八位病例來討論自主斷食在法律與倫理方面的正當性與爭議，也對自主斷食過程所需的臨床照顧做了說明。

2017年美國的Phyllis Shacter 出版了《Choosing to Die: A Personal Story》（選擇死亡：個人故事）講述她陪伴失智症先生自主斷食死亡的經歷，提供重要資訊以作為有同樣需求者的指引手冊，此為第一本自主斷食全程紀錄的書籍。2022年美國的女作家Kate Christie出版《The VSED Handbook》，直接標榜這是一本自主斷食的指導手冊。依據她陪伴失智症母親自主斷食往生的個人經歷，從一開始的準備、作決定到執行過程以及需要簽署的文件到參考資訊都詳細列舉。非常巧合的，我描述母親自主斷食的書籍《斷食善終》，幾乎同時在台灣出版，是華文世界第一本書寫此議題的書籍。當時我並不知道美國已經有以上兩本著作。

《斷食善終》一書在台灣引起很大迴響，我開始接受需要斷食（停止飲食或停止被動灌食）才能得到善終的病人或家屬之諮詢。我回顧了醫療演變的歷史，並將協助五十位病人斷食自然往生的過程，結合臨終病人需要哪些身心靈照顧的資訊，於2023年撰寫了《有一種愛是放手》。此書出版後引起民眾和媒體界更大的關注，在醫界引起爭論，與之同時要求我協助的家庭快速增加，但是除非家屬願意帶病人回家由居家護理所協助，有家歸不得的案例，不論是自主斷食或是撤除無效的維生醫療都不會被醫院接受（極少數醫師例外），因此我在協助了一百九十位病人後撰寫《如何好好告別生命》，目的是讓醫界理解我協助的對象都是老衰重症末期、重度失能者或無意識插管臥床者，我仰賴的醫學與法律依據。最重要的目的是讓民眾有足夠的死亡識能，能夠做出正確的抉擇，懂得拒絕無效治療以及如何向醫師爭取病人的自然死亡權，若只有辦理「自動出院」一途時，也知道如何陪伴和照顧在家安寧的病人。

《如何好好告別生命》出版以後，確實有很多家屬可以自立自強，從安養中心、醫院將病人帶回家停止強制人工餵食安詳往生。但是安寧緩和醫學界某些資深醫師對「斷食善終」的攻擊越來越猛烈，我不得不抬出復健科醫師的訓練背景說明為何我會站在這個位置揭發台灣無效醫療氾濫、「安寧緩和條例」和「病人自主法」成效不彰的真相，詳細解說國外的進展，因而撰寫《走在推廣善終的路上》，書中將協助的270位病例作了詳細的分析。

推廣善終起因於母親小腦萎縮症末期吞嚥困難，拒絕插人工餵食管，自主斷食往生得到善終（坦然面對死亡，於熟悉的地方，有家人好好陪伴，提供舒適照顧完成道謝、道愛、道歉、道別四道人生）。意外發現有自主意識或無意識而插管臥床的病人，安寧緩和科多數醫師不願意協助撤除無治療效果的維生醫療，因此我發起拔管運動，解除這些病人和家屬的身心痛苦。沒有想到老衰重症末期病人送醫，常常被插上三管而延遲死亡，因此如何照顧「不吃不喝睡睡走」的病人也佔了我協助對象的四分之一左右，其要推廣的精神是「臨終不送醫，在宅善終」。

污衊或誤導「斷食善終」者以「斷食是餓死」來讓不明就裡的病人和家屬產生更大的恐懼。反而忽略現實的醫療狀況對於已經不會吃、吃不下的病人強行灌食，完全違反倫理的這個荒謬現象。「斷食」兩字被拿來與「斷水」、「斷電」做類比，我個人覺得是醫界的怠惰（不就事論事而用恐嚇牌），明明安寧緩和科是最理解臨終病人不需要食物也不需要提供水分的，現在臨終病人被過度灌食、灌水，搞得病人臨終像溺水一樣，全身水腫，安寧緩和界為何不把注意力放在這上面？為何安寧緩和科不願意替無意識插管臥床者撤除無治療效果的維生醫療？為何置這些病人於不顧？為何不呼籲安寧緩和科醫師實踐「安寧緩和條例」的精神？

所有的人和動物臨終都是不吃不喝離開的，不是因為我們不給食物，是因為他們無法消化、吸收。我站在這裡推廣善終，不是不給食物餓死病人，是呼籲不要強迫灌食讓病人生不如死。這些自主斷食或者自然不吃不喝或者撤除強制人工餵食管者，不是餓死的，是因為重病而死。假如身強體壯者，想要吃而沒得吃，因而致死，那才叫做餓死。

最終還是要感謝這些質疑者，我才會寫《如何好好告別生命》讓病人有詳細的臨床指引，這是四本書中最適合家屬閱讀的知識性書籍。希望想要諮詢的個案，家屬先閱讀過，再來聯繫我或居家醫療單位。而讀者很有機會，依此書內容就有能力協助家人善終。畢竟在有全民健保之前，民間本來就有照顧病人在家死亡的能力，我們只要稍加努力，就可以恢復這種傳統。

《走在推廣善終的路上》是我對於醫界救生不顧死、無效醫療延命、臨終照顧、靈性現象、死亡、死後世界等議題深切省思之我見。感恩這四年來所有這些天上的老師以及家屬們豐富我的臨床經驗，許多朋友的協助、提供寶貴意見，讓我不斷的有所成長。這本書非常適合於未雨綢繆者，先建立足夠的相關知識，未來在需要的時候，可以不慌張的做出對自己或家人最好的抉擇。

最後我要說，本來是同情病人和家屬所以協助拒絕無效醫療讓病人善終，這四年來的經驗，打開了潘朵拉的盒子，我才知道無效醫療比我想像的嚴重太多，短短四年間醫療崩壞已經是進行式。希望有貴人出現，幫我忙讓為政者知道，再不改變，全民健保會被拖垮的！