2024年4月14日 星期日

醫學生涯的第二個誤診案例(膝關節退化)

 我是八〇年台大醫學系畢業,進入復健科接受復健專科醫師的訓練。第三年住院醫師有半年輪調到骨科進修。醫師的訓練像師徒制,實習醫師就可以指導見習醫師,住院醫師指導實習醫師,到了總住院醫師(內科系是第四年,外科系多數是第六年),那已經是快「出師」的程度了。所以會幫學生或資淺醫師上課,也經常主持一些臨床討論會。那時台大骨科總醫師每天都要主持一個會議,檢討所有昨天開完刀的案例,看開刀中有沒有什麼特別問題?開刀後病人情況如何?我去旁聽。有一個案例我至今難忘,那位總醫師當天講話的面容我至今猶記得,因為被他發現了一個天大的誤診,病人開錯刀了!


病人的住院診斷是「右膝關節退化性關節炎」,接受了全關節置換手術,如上圖的X-光片。平常拍片子會如上圖聚焦在手術的關節。那個病人的片子很特別,連髖關節都被拍進去了。眾人的眼光都在膝關節,人工置入物看起來位置很好。總醫師功力不同,他已經養成看片子要完整判讀的習慣,只見他突然僵住,然後告訴我們這群學弟、妹:「糟糕!這個病人的病灶在髖關節,開錯刀了!」果然,髖關節已經塌了,是常見的股骨頭壞死。


總醫師當場上起課來,這是臨床上常見的一種誤診,病人抱怨膝關節痛,其實他是髖關節病變的一種傳導痛,傳到膝關節,讓我們找錯了方向。(註:中年人的膝關節X-光很容易看到退化現象,就有如臉上的皺紋,頭上的白頭髮。)他說:所有膝關節疼痛的病人,我們一定不能漏掉一個重要的理學檢查:Patrick 測試。



這個檢查真的非常重要,若是髖關節有病變,測試時會出現髖關節疼痛,上圖在測試右側髖關節。通常先測試正常的那邊,可以得知其髖關節能夠向外撐開的角度有多大,作為參考值。大部分髖關節有病變嚴重到來找醫師的時候,髖關節能打開的角度都明顯的減少、伴隨疼痛。所以絕對不能膝蓋痛只看膝蓋,這樣很容易誤診。

膝關節退化除了拿重物、爬樓梯、蹲下會引起疼痛以外,有一個很重要的症狀是早上剛起床關節很僵硬,要活動活動,走一走以後才會改善。

我們的臨床訓練是要求每位初診病人都要作全身理學檢查的,也要求要完整紀錄全身的理學檢查的結果在病歷,我看所有的醫師都在偽造文書,因為全身檢查要花很多時間,所以通常都是複製、貼上,更動一下明顯與疾病有關的檢查結果。對大多數病人來說,這樣做不礙事,但是有時候就真的造成嚴重誤診了。

這個可憐的病人,就只好再接受髖關節的置換手術了。總醫師還考我們一題國考題:「請問這個傳導痛,是經由哪一條神經傳送的?」我就不寫答案了,請有興趣的醫師自己去查,永遠不會忘記。

後來在我的行醫生涯中這個觀念救了好幾位病人。記得一位六十幾歲的婦人,面露憂愁的問我:「骨科醫師說我的膝關節退化了,要開刀換關節,我很怕開刀,真的非開不可嗎?」我詢問了疼痛的細節,什麼時候比較痛?做什麼動作最痛?有哪些活動現在因為疼痛而無法做了?同時請她躺上病床做了各種測試,包括Patrick 測試。糟糕,髖關節活動角度受限,而且出現疼痛。我告訴她:「你的膝關節不用開刀,但是我擔心你的髖關節有問題,要馬上去照X-光喔!」

結果是髖關節股骨頭壞死,已經爛掉一半了,我勸病人一定要去開刀。並且安慰她這種手術在骨科算是很平常的手術,手術後要記得回來復健,功能會有很好的復原的。

另外一位七十歲的先生走路歪斜的進來,標準的Trendelenburg 步態(壞腳著地的時候,身體會傾向同一側),一看就知道是該側的髖關節有病變。Patrick測試,髖關節向外打開的角度非常小,照完片子是髖關節嚴重的退化,已經看不到關節腔了。但他是因為腰痛來就診的 。我告訴他這個診斷,轉診給骨科醫師,因為是去外院代診,後來如何,我就不知道了。

不能頭痛醫頭,腳痛醫腳。更重要的是,不能哪裡痛只看那裡,盡量全身檢查還是最保險的。經常從事這些檢查,熟能生巧,並沒有想像中的那麼花時間。

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