醫學生涯的第二個誤診案例（膝關節退化）

 我是八〇年台大醫學系畢業，進入復健科接受復健專科醫師的訓練。第三年住院醫師有半年輪調到骨科進修。醫師的訓練像師徒制，實習醫師就可以指導見習醫師，住院醫師指導實習醫師，到了總住院醫師（內科系是第四年，外科系多數是第六年），那已經是快「出師」的程度了。所以會幫學生或資淺醫師上課，也經常主持一些臨床討論會。那時台大骨科總醫師每天都要主持一個會議，檢討所有昨天開完刀的案例，看開刀中有沒有什麼特別問題？開刀後病人情況如何？我去旁聽。有一個案例我至今難忘，那位總醫師當天講話的面容我至今猶記得，因為被他發現了一個天大的誤診，病人開錯刀了！

病人的住院診斷是「右膝關節退化性關節炎」，接受了全關節置換手術，如上圖的X-光片。平常拍片子會如上圖聚焦在手術的關節。那個病人的片子很特別，連髖關節都被拍進去了。眾人的眼光都在膝關節，人工置入物看起來位置很好。總醫師功力不同，他已經養成看片子要完整判讀的習慣，只見他突然僵住，然後告訴我們這群學弟、妹：「糟糕！這個病人的病灶在髖關節，開錯刀了！」果然，髖關節已經塌了，是常見的股骨頭壞死。

總醫師當場上起課來，這是臨床上常見的一種誤診，病人抱怨膝關節痛，其實他是髖關節病變的一種傳導痛，傳到膝關節，讓我們找錯了方向。（註：中年人的膝關節X-光很容易看到退化現象，就有如臉上的皺紋，頭上的白頭髮。）他說：所有膝關節疼痛的病人，我們一定不能漏掉一個重要的理學檢查：Patrick 測試。

這個檢查真的非常重要，若是髖關節有病變，測試時會出現髖關節疼痛，上圖在測試右側髖關節。通常先測試正常的那邊，可以得知其髖關節能夠向外撐開的角度有多大，作為參考值。大部分髖關節有病變嚴重到來找醫師的時候，髖關節能打開的角度都明顯的減少、伴隨疼痛。所以絕對不能膝蓋痛只看膝蓋，這樣很容易誤診。

膝關節退化除了拿重物、爬樓梯、蹲下會引起疼痛以外，有一個很重要的症狀是早上剛起床關節很僵硬，要活動活動，走一走以後才會改善。

我們的臨床訓練是要求每位初診病人都要作全身理學檢查的，也要求要完整紀錄全身的理學檢查的結果在病歷，我看所有的醫師都在偽造文書，因為全身檢查要花很多時間，所以通常都是複製、貼上，更動一下明顯與疾病有關的檢查結果。對大多數病人來說，這樣做不礙事，但是有時候就真的造成嚴重誤診了。

這個可憐的病人，就只好再接受髖關節的置換手術了。總醫師還考我們一題國考題：「請問這個傳導痛，是經由哪一條神經傳送的？」我就不寫答案了，請有興趣的醫師自己去查，永遠不會忘記。

後來在我的行醫生涯中這個觀念救了好幾位病人。記得一位六十幾歲的婦人，面露憂愁的問我：「骨科醫師說我的膝關節退化了，要開刀換關節，我很怕開刀，真的非開不可嗎？」我詢問了疼痛的細節，什麼時候比較痛？做什麼動作最痛？有哪些活動現在因為疼痛而無法做了？同時請她躺上病床做了各種測試，包括Patrick 測試。糟糕，髖關節活動角度受限，而且出現疼痛。我告訴她：「你的膝關節不用開刀，但是我擔心你的髖關節有問題，要馬上去照X-光喔！」

結果是髖關節股骨頭壞死，已經爛掉一半了，我勸病人一定要去開刀。並且安慰她這種手術在骨科算是很平常的手術，手術後要記得回來復健，功能會有很好的復原的。

另外一位七十歲的先生走路歪斜的進來，標準的Trendelenburg 步態（壞腳著地的時候，身體會傾向同一側），一看就知道是該側的髖關節有病變。Patrick測試，髖關節向外打開的角度非常小，照完片子是髖關節嚴重的退化，已經看不到關節腔了。但他是因為腰痛來就診的 。我告訴他這個診斷，轉診給骨科醫師，因為是去外院代診，後來如何，我就不知道了。

不能頭痛醫頭，腳痛醫腳。更重要的是，不能哪裡痛只看那裡，盡量全身檢查還是最保險的。經常從事這些檢查，熟能生巧，並沒有想像中的那麼花時間。