2024年4月13日 星期六

我醫學生涯的第一個誤診案例(手腳無力)

 人體非常奧妙也因此疾病變化莫測,誤診是經常發生的事情。本篇分享我在台大醫院擔任住院醫師時期第一個誤診的案例。四十幾年前的事情,至今歷歷在目,這位病人的神情、身影我依舊記得,她是我最重要的老師之一,她教給我的功課,一輩子受用,我也因此教導了許多學生有用的醫學知識。


在我第三年住院醫師的時候,我收過一位住院病人。約莫五十幾歲,她是我們醫院某科室主任的太太。因為肩頸痛、手酸麻,診斷頸椎退化性關節炎壓迫頸部神經根,在門診作頸部牽引治療約半年,但是沒有明顯改善。病情持續惡化,門診主治醫師發現病人四肢張力增加,肌力減弱,懷疑是頸部脊髓有受到壓迫,因此轉介到神經外科。當時沒有電腦斷層也沒有磁震造影,我推測是根據X光和肌電學檢查,以頸椎退化、狹窄壓迫頸部脊髓的診斷,進行頸椎的手術。

手術以後,病人的功能衰退,四肢更無力,雙手精細動作很差,走路耐力和穩定度都不好,因而轉到復健科住院治療。我記得已故連倚南教授在著名的病房大迴診時候這樣分析:「雖然開刀以後功能變差,這是因為手術難免對局部有小傷害,而且目前局部出血、水腫等現象還未完全消失。相信功能會隨著水腫消失慢慢的有所改善,就算無法完全回到手術前的水準,這手術還是值得的。因為手術至少可以遏止病情持續惡化。」

嚴格講,這位病人整體的復健效果不太理想,但是日常生活還能勉強自理,也能行走,所以出院改成門診復健,我就沒有再遇見這位病人了。

大約一年以後,我擔任總住院醫師,有一天我到神經內科看會診,聽到有人在身後叫我,我回頭一看,是這位病人。我當場驚呆了!她消瘦許多,雙手握著助行器,身旁有看護攙扶著,身體歪歪斜斜的,插著鼻胃管,口齒不清的跟我打招呼。這個畫面停格,永遠留存在我腦海中。我記得我的第一句話應該是:「你怎麼了?你發生什麼事情?你怎麼會變成這樣?」我不確定我有沒有說出口,但我心中是這麼想的。

她面帶微笑、心平氣和的告訴我,手術以後她的所有症狀都持續惡化,然後出現明顯的吞嚥和語言障礙(脊髓的病變不會影響語言和吞嚥功能),神經內科診斷出來她得的是「脊髓側索硬化症」,一種運動神經元疾病,又稱漸凍症,最後會全身癱瘓,無法言語、無法進食、無法呼吸,五年內死亡率高達百分之九十以上。

這時我才恍然大悟,她在手術後住院當中,曾經跟我抱怨她講話的音量和清晰度比以前差很多,感覺咽喉的控制能力退化了。我當時幫她檢查十二對腦神經的功能,沒有明顯異常,回答她:「也許是手術中全身麻醉,插了氣管內管,難免會傷到附近的組織,通常都會慢慢改善的,不要擔心。」其實這應該是控制咽喉神經的運動神經元(在大腦皮質或腦幹部位)退化死亡的早期徵候了。我們集體誤診,或者說延誤了診斷。

我和她聊了幾分鐘,那個時代,病人超認命的,她毫無怨言,她記得整個罹病過程每位醫師都是盡力想要治好她的疾病的。我則非常心疼她,手術傷身,對她的病情有害而無益,顯然加速了病情的惡化。雖然,我難以證明她是否有頸部脊椎退化的共病。

病人是醫師最好的老師,所以要善待病人又多了一個重要的理由。

1997年「漸凍人協會」在台灣成立,我曾經在會刊上看到一則四十五歲男性病人寫的親身經歷:

         我在五年前開始出現走路不平穩的症狀,骨科醫師做了腰椎的影像檢查,判定是腰椎第三、四,第四、五之間的椎間盤突出,接受了腰椎的手術。手術後,情況不但沒有改善還繼續惡化,半年以後連雙手都覺得笨拙、無力,神經外科的醫師判定是頸椎有問題,頸椎檢查也有椎間盤突出的現象,所以又接受了頸椎的手術。

        這次手術還是失敗,情況繼續惡化,半年以後就發現我講話大舌頭,吞藥很困難。經人介紹去看神經內科,住院經過神經肌電學、肌肉切片等等一連串檢查,確定我得到的是漸凍症。醫師告訴我,發病三年以內會失去行走能力,五年內死亡機率是百分之九十。說這是一種運動神經元的退化性疾病,沒有特效藥,看任何醫師都沒有用,也不用去他的門診追蹤了,更不要聽別人介紹去嘗試各種偏方,那樣只會浪費時間和金錢。在所剩不多的日子裡,作自己想做的事情吧!我聽了傷心不已。

        後來朋友介紹我去看一位中醫師,中醫師說:「你只要飲食均衡,保持良好生活習慣,早睡早起,規律運動,定期來給我針灸,還是很有希望的。」我拾起信心,規律的針灸和適度的運動,如今已經又過了五年,我還可以緩慢行走。

       我最感謝的是台大復健科的盧璐醫師介紹我參加「漸凍人協會」,我定期參加協會的活動,交了不少朋友,學到不少相關的知識,對我的生活非常有幫助。

神內醫師講的都是實話,可惜太過直接,讓病人感到很受傷。其實雖然沒有特效藥,還是可以提供讓病人症狀改善的支持性治療以及復健治療。中醫師給的建議也正確,針灸治療發揮了什麼功效,我無法得知。不過這位病人確實病情發展屬於比較幸運的,雖然大數據是有依據的,也很科學,不過每個個體不同,譬如史蒂芬霍金就是一個超級大例外,二十幾歲得到漸凍症的他也是被醫師宣判活不過五年,結果活到七十六歲。

這位病人寫出自己的故事,他心知肚明腰椎和頸椎的手術是白開的,他希望以自己的故事提醒病友審慎抉擇。

有了斷層掃描和磁震造影,其實大大增加了脊椎手術的頻率。因為人體結構在三十歲以後,就會出路出現各種老化的影像,這些異常的影像,嚴格講是正常的老化(就如我們臉上的皺紋、頭上的白髮),但常常被誤以為與病人症狀相關,就有了這些有害而無益的手術。

這倒不是台灣才有,國外也一樣會發生。二〇〇六年的Muscle & Nerve醫學期刊有一篇回溯性研究,顯示確定診斷「脊髓側索硬化症」的260病人中,在確診前的五年中有55位(21%)曾經接受過手術,其中的34位(手術中的64%)其手術的症狀其實是脊髓側索硬化症所造成,意即其手術是沒有必要的。其中頸椎3例,腰椎11例,膝關節12例。為何開膝關節手術?病人走路有困難(其實是肌肉無力造成),去找骨科醫師,若醫師朝膝關節退化的方向想,拍了膝關節的X-光,就很容易建議作膝關節置換,因為中年人的膝關節X-光已經有關節退化的現象了。

假如醫師只重視影像結果,沒有詳細檢查身體,也沒有詳細詢問症狀的細節,就貿然建議開刀。最好是多詢問幾位醫師的意見,而且不要只問外科醫師,外科醫師當然習慣朝開刀方向想,畢竟這是他們拿手的技術。

台灣的民眾身體四肢或脊椎有疼痛或者行動不便的時候,通常想到的都是去看骨科,骨科醫師專長骨科疾病,熟悉手術,自然會往他們專業的方向考慮。其實筋骨疼痛或行動不便,常有罹患神經疾病的可能,應該先去看神經內科或者復健科,先嘗試內科或復健療法,當神內或者復健科醫師發現有可能需要手術的時候,自然會轉介去給外科醫師。身上一有病痛就往外科醫師那裡跑,大大增加了接受沒有必要手術的機會,不可不慎。

醫界則要破除一個迷思:「腿部有症狀,以為一定是腰椎的問題;四肢有症狀,那一定是頸椎的問題。」其實前者是腰椎以上一直到大腦的病變都有可能造成腿部症狀。後者的話是頸椎以上一直到大腦的病變都要列入考量。四肢有症狀除了考慮關節,還要檢查肌肉力量、肌腱反射、感覺功能、大小便功能,才能正確的抓到病灶。單純依賴影像檢查下診斷是很危險的。

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