人體非常奧妙也因此疾病變化莫測，誤診是經常發生的事情。本篇分享我在台大醫院擔任住院醫師時期第一個誤診的案例。四十幾年前的事情，至今歷歷在目，這位病人的神情、身影我依舊記得，她是我最重要的老師之一，她教給我的功課，一輩子受用，我也因此教導了許多學生有用的醫學知識。
在我第三年住院醫師的時候，我收過一位住院病人。約莫五十幾歲，她是我們醫院某科室主任的太太。因為肩頸痛、手酸麻，診斷頸椎退化性關節炎壓迫頸部神經根，在門診作頸部牽引治療約半年，但是沒有明顯改善。病情持續惡化，門診主治醫師發現病人四肢張力增加，肌力減弱，懷疑是頸部脊髓有受到壓迫，因此轉介到神經外科。當時沒有電腦斷層也沒有磁震造影，我推測是根據X光和肌電學檢查，以頸椎退化、狹窄壓迫頸部脊髓的診斷，進行頸椎的手術。
手術以後，病人的功能衰退，四肢更無力，雙手精細動作很差，走路耐力和穩定度都不好，因而轉到復健科住院治療。我記得已故連倚南教授在著名的病房大迴診時候這樣分析：「雖然開刀以後功能變差，這是因為手術難免對局部有小傷害，而且目前局部出血、水腫等現象還未完全消失。相信功能會隨著水腫消失慢慢的有所改善，就算無法完全回到手術前的水準，這手術還是值得的。因為手術至少可以遏止病情持續惡化。」
嚴格講，這位病人整體的復健效果不太理想，但是日常生活還能勉強自理，也能行走，所以出院改成門診復健，我就沒有再遇見這位病人了。
大約一年以後，我擔任總住院醫師，有一天我到神經內科看會診，聽到有人在身後叫我，我回頭一看，是這位病人。我當場驚呆了！她消瘦許多，雙手握著助行器，身旁有看護攙扶著，身體歪歪斜斜的，插著鼻胃管，口齒不清的跟我打招呼。這個畫面停格，永遠留存在我腦海中。我記得我的第一句話應該是：「你怎麼了？你發生什麼事情？你怎麼會變成這樣？」我不確定我有沒有說出口，但我心中是這麼想的。
她面帶微笑、心平氣和的告訴我，手術以後她的所有症狀都持續惡化，然後出現明顯的吞嚥和語言障礙（脊髓的病變不會影響語言和吞嚥功能），神經內科診斷出來她得的是「脊髓側索硬化症」，一種運動神經元疾病，又稱漸凍症，最後會全身癱瘓，無法言語、無法進食、無法呼吸，五年內死亡率高達百分之九十以上。
這時我才恍然大悟，她在手術後住院當中，曾經跟我抱怨她講話的音量和清晰度比以前差很多，感覺咽喉的控制能力退化了。我當時幫她檢查十二對腦神經的功能，沒有明顯異常，回答她：「也許是手術中全身麻醉，插了氣管內管，難免會傷到附近的組織，通常都會慢慢改善的，不要擔心。」其實這應該是控制咽喉神經的運動神經元（在大腦皮質或腦幹部位）退化死亡的早期徵候了。我們集體誤診，或者說延誤了診斷。
我和她聊了幾分鐘，那個時代，病人超認命的，她毫無怨言，她記得整個罹病過程每位醫師都是盡力想要治好她的疾病的。我則非常心疼她，手術傷身，對她的病情有害而無益，顯然加速了病情的惡化。雖然，我難以證明她是否有頸部脊椎退化的共病。
病人是醫師最好的老師，所以要善待病人又多了一個重要的理由。
1997年「漸凍人協會」在台灣成立，我曾經在會刊上看到一則四十五歲男性病人寫的親身經歷：
我在五年前開始出現走路不平穩的症狀，骨科醫師做了腰椎的影像檢查，判定是腰椎第三、四，第四、五之間的椎間盤突出，接受了腰椎的手術。手術後，情況不但沒有改善還繼續惡化，半年以後連雙手都覺得笨拙、無力，神經外科的醫師判定是頸椎有問題，頸椎檢查也有椎間盤突出的現象，所以又接受了頸椎的手術。
這次手術還是失敗，情況繼續惡化，半年以後就發現我講話大舌頭，吞藥很困難。經人介紹去看神經內科，住院經過神經肌電學、肌肉切片等等一連串檢查，確定我得到的是漸凍症。醫師告訴我，發病三年以內會失去行走能力，五年內死亡機率是百分之九十。說這是一種運動神經元的退化性疾病，沒有特效藥，看任何醫師都沒有用，也不用去他的門診追蹤了，更不要聽別人介紹去嘗試各種偏方，那樣只會浪費時間和金錢。在所剩不多的日子裡，作自己想做的事情吧！我聽了傷心不已。
後來朋友介紹我去看一位中醫師，中醫師說：「你只要飲食均衡，保持良好生活習慣，早睡早起，規律運動，定期來給我針灸，還是很有希望的。」我拾起信心，規律的針灸和適度的運動，如今已經又過了五年，我還可以緩慢行走。
我最感謝的是台大復健科的盧璐醫師介紹我參加「漸凍人協會」，我定期參加協會的活動，交了不少朋友，學到不少相關的知識，對我的生活非常有幫助。
神內醫師講的都是實話，可惜太過直接，讓病人感到很受傷。其實雖然沒有特效藥，還是可以提供讓病人症狀改善的支持性治療以及復健治療。中醫師給的建議也正確，針灸治療發揮了什麼功效，我無法得知。不過這位病人確實病情發展屬於比較幸運的，雖然大數據是有依據的，也很科學，不過每個個體不同，譬如史蒂芬霍金就是一個超級大例外，二十幾歲得到漸凍症的他也是被醫師宣判活不過五年，結果活到七十六歲。
這位病人寫出自己的故事，他心知肚明腰椎和頸椎的手術是白開的，他希望以自己的故事提醒病友審慎抉擇。
有了斷層掃描和磁震造影，其實大大增加了脊椎手術的頻率。因為人體結構在三十歲以後，就會出路出現各種老化的影像，這些異常的影像，嚴格講是正常的老化（就如我們臉上的皺紋、頭上的白髮），但常常被誤以為與病人症狀相關，就有了這些有害而無益的手術。
這倒不是台灣才有，國外也一樣會發生。二〇〇六年的Muscle & Nerve醫學期刊有一篇回溯性研究，顯示確定診斷「脊髓側索硬化症」的260病人中，在確診前的五年中有55位（21％）曾經接受過手術，其中的34位（手術中的64％）其手術的症狀其實是脊髓側索硬化症所造成，意即其手術是沒有必要的。其中頸椎3例，腰椎11例，膝關節12例。為何開膝關節手術？病人走路有困難（其實是肌肉無力造成），去找骨科醫師，若醫師朝膝關節退化的方向想，拍了膝關節的X-光，就很容易建議作膝關節置換，因為中年人的膝關節X-光已經有關節退化的現象了。
假如醫師只重視影像結果，沒有詳細檢查身體，也沒有詳細詢問症狀的細節，就貿然建議開刀。最好是多詢問幾位醫師的意見，而且不要只問外科醫師，外科醫師當然習慣朝開刀方向想，畢竟這是他們拿手的技術。
台灣的民眾身體四肢或脊椎有疼痛或者行動不便的時候，通常想到的都是去看骨科，骨科醫師專長骨科疾病，熟悉手術，自然會往他們專業的方向考慮。其實筋骨疼痛或行動不便，常有罹患神經疾病的可能，應該先去看神經內科或者復健科，先嘗試內科或復健療法，當神內或者復健科醫師發現有可能需要手術的時候，自然會轉介去給外科醫師。身上一有病痛就往外科醫師那裡跑，大大增加了接受沒有必要手術的機會，不可不慎。
醫界則要破除一個迷思：「腿部有症狀，以為一定是腰椎的問題；四肢有症狀，那一定是頸椎的問題。」其實前者是腰椎以上一直到大腦的病變都有可能造成腿部症狀。後者的話是頸椎以上一直到大腦的病變都要列入考量。四肢有症狀除了考慮關節，還要檢查肌肉力量、肌腱反射、感覺功能、大小便功能，才能正確的抓到病灶。單純依賴影像檢查下診斷是很危險的。
0 留言回應:
張貼留言