2017年10月3日 星期二

「大往生」與「雪花飄落」──談自然死與善終權

身為復健科醫師,見到許多「生不如死」的病人,醫療幫不上忙,非常難過。在當住院醫師的時候,我就參加過安樂死的連署了。三四十年過去了,安樂死在台灣仍然滯礙難行,不過有越來越多人提倡「自然死」、「尊嚴死」、「善終權」了。這是退而求其次的基本人權,但是由於國人對於死亡的忌諱,醫療、健保、營養劑的進步,目前是台灣有史以來,最多「臥床病人」的時代。有數十萬人平均臥床7年,受盡折磨才死去。這一群人成為台灣的菩薩,以肉身的羈縛來喚醒大眾:用人工方式來延長無意義的生命之殘酷與荒謬。


帶著非常苦悶和辛酸的心情,看完瓊瑤的「雪花飄落之前」。由於她與先生鶼鰈情深,有顆易感的心,又有支細膩的筆;把平先生失智、復健過程,以及她擔任照顧者的心情和掙扎描寫得像戲劇一樣鮮活。平先生已經重度失智又腦中風昏迷時,「是否要放鼻胃管」竟然引爆家庭戰爭。她知道先生不要這樣歹活,反對放鼻胃管。卻抵不過他兒女的堅持,「背叛」了先生的願望,妥協了。為此,她痛不欲生,因此寫了這本書。

這本書非常適合家中發生類似情況的讀者,一定會有很大的共鳴,也可以提供給意見不同的家屬看,建立意見溝通的橋樑。年輕人看,提早思考死亡的議題,也許更能體會年老之人對死亡的看法。「好死不如歹活」是完全錯誤的古訓,死亡是人生的必然,但求好死,誰願意歹活?只要反問自己,是否願意做那個身上插滿管子,在床上躺好幾年的人?答案就了然於心了!


「不插鼻胃管,那不是讓病人活活餓死嗎?」這是最常聽到的質疑。我先生的外公,在他九十幾歲的時候,還很獨立的自己搭車到台灣各地探視兒孫。九十八歲時,因為跌倒脊椎壓迫性骨折,每天只能待在房間裡,他覺得活著沒意思,絕食而死。我們聽到這個消息很難過,也覺得他是餓死的。兩年前我讀了日本中村仁一醫師的著作「大往生:最先進的醫療技術無法帶給你最幸福的命運終點」,才豁然開朗。原來一直很有智慧的外公,在老弱沒有胃口的時候,拒絕飲食,如中村醫師所說,經過7到10天左右,就像古人未被醫療介入那樣,沒有痛苦的「自然死亡」啊!

摘錄中村醫師對自然死的描述:自然死雖然是指餓死(在自然情況下,不強迫進食與飲水),不過實際狀況是
「飢餓」──腦內分泌嗎啡物質
「脫水」──意識指數降低
「缺氧狀態」──腦內分泌嗎啡物質
「二氧化碳囤積」──具有麻醉作用
因此病人會進入如夢似幻的安詳狀態裡,過程並不殘酷,我們的祖先,都在這種情況下,風平浪靜的死去。醫療措施的介入,只是增加其痛苦,延長其死亡的過程。

最近經歷了一位胰臟癌長輩和我們家狗狗(獸醫認為是腫瘤)未接受醫療的自然死亡。長輩在過世三天前還斜躺在沙發上跟我聊她的童年,她的父親。最後兩天陷入半昏迷狀態,在送醫院的半路上走了,沒有受到任何醫療的蹂躪,連止痛藥也不必吃。十六歲的狗狗是越吃越少,越來越虛弱,但還是會跟我們互動,並沒有痛苦的樣子,最後三天步履蹣跚,最後一天躺著幾個小時,稍微抽搐幾下,也算安詳的走了。

中村醫師原本在大醫院工作,退休以後到安養中心擔任「配置」醫師。他可以輕易辨別哪些病人快要走到人生盡頭,遇到這種情況,安養中心的工作人員以及家屬的反應都是:「那要不要趕快送到大醫院?」他剛開始還會妥協,後來他堅持讓病人就在安養中心安詳的離去,不給予任何不必要的醫療介入。這樣實施幾年以後,他發現自然死去的老弱病人,甚至癌症病人(他認為癌症的治療增加病人會疼痛的機率),都在沒有痛苦的情況下安詳的死去。在書中有很詳盡的解說與個案分享。

中村醫師在七十歲時買了瓦楞紙作的環保棺木放在客廳,每年新年就會躺在裡面,回想自己過去一年來作了什麼有意義的事情,反省有沒有什麼該改進的地方,對新的一年做一些期許。他稱自己早已過了人生「賞味期」,隨時都可以迎接死亡,有重大疾病不開刀、不治療,選擇自然的死去,並將遺體捐贈。實在是一位豁達的老先生。

他覺得日本人都不思考死亡了,例如住在老人安養中心裡,已經超過九十歲的老人家,他們的子女也都七十歲左右,到了什麼時候死都不奇怪的年齡,卻從來沒有思考過父母的死。所以他定期舉辦「思考自己之死的集會」,2013年此書出版時已經舉辦了十六年,186期。集會的標語是「要讓現在活的精彩,就必須思考死亡」,在宴會上乾杯之前他一定帶頭說:「祈祝大家在自己的那一天來臨之前,都能過著最佳的生活。」

中村醫師是一位很積極活著,很樂觀看待死亡的老者和醫者,「大往生」這本書就是這種基調,可以平靜的、甚至幽默的來思考這個人人都需要面對的議題,書中所言都來自他豐富的臨床經驗以及醫學的證據,我覺得是討論自然死議題寫的最棒的一本書。


上圖是書中所附照片,說明一位八十餘歲老婦放鼻胃管延長了四年的壽命,臥床末期的模樣。

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