口內呼吸管與氣切呼吸管的比較

細說（加上圖說）口內呼吸管與氣切呼吸管的差別。請記得重點是兩者都是用來接上呼吸器，所以是用於呼吸衰竭的病人。我們需要做的抉擇是呼吸衰竭有沒有復原的可能，有復原可能，暫時使用，是需要的。若是永遠無法脫離呼吸器，有自主意識者自己決定是否接受這樣的生活狀態。若是意識無法復原，使用呼吸器躺到死，那就是無效醫療。但是仍有情況介於中間或者預後不明，還是讓病人、家屬、醫師為難。

有位病人的兒子於在宅善終協會粉絲頁提問：

八十歲男性，於去年11月底，因流感、肺部感染呼吸困難，急診住院。插管接呼吸器。住院中發現心臟有三條血管阻塞，接受做心血管繞道手術還有瓣膜手術。

慢性糖尿病腎功能不好，每週洗腎三次。手掌、腳底有水腫，右腳大拇指、第三指有小部分壞疽現象。

歷經加護病房、呼吸照護中心，如今在慢性呼吸病房。三個月來意識逐漸清醒，可以認得人。

2月中下旬，跟病人溝通要不要進行氣切。氣切管比呼吸內管短，喉嚨會比較舒服，比較好做復健，病人寫：「不要氣切，拔管回家」。

跟病人說明現在能呼吸順暢，是呼吸管把氧氣送到肺部，拔掉可能呼吸會上不來，會缺氧休克，病人聽完開始思考猶豫。

兒子提問：

1.爸爸求生意志堅強，真的兩難，不知道爸爸真正想法。

2.請問爸爸隔了那麼久再做氣切，風險上可行嗎？

3.若不做，可以轉安寧或是如何斷食善終？

案例分析：

一、病人意識已經清楚，但不知其真正想法？此時，簽署預立醫療決定可以幫忙釐清病人的意願。諮商團隊可以免費、到場瞭解病人意願，簽署決定書，表達其意願。譬如漸凍症病人只能以眼球控制電腦與外界溝通，可申請諮詢團隊到府免費簽署。腦幹中風僅有眨眼功能，也有團隊到養護中心去簽署文件。這個諮商的過程可以讓病人理解，他有什麼選擇，釐清每種選擇會面對什麼結果，這樣他才能明確知道該如何選擇。

二、譬如病人寫：「不要氣切，拔管回家。」這是他不想要氣切和住院之苦，他並不知道拔管後他會因為呼吸衰竭而死亡。假如知道拔管以後，會給予舒適照顧，不是痛苦的死亡，那他是否有不同的選擇，也要商談以後才知道。

三、病人目前有呼吸衰竭和腎臟衰竭兩個問題，假如病人確實求生意志堅強，那就要有長期使用呼吸氣的打算，那一定要做氣切。氣切沒有因為時間太久而不能做的這種狀況。反而是口內呼吸管放越久問題越多。

四、有意識的病人選擇戴著呼吸器度過餘生，這是很常見的，現在的呼吸器小巧，可以放在輪椅上，病人可以外出四處走動。若是下肢經過訓練恢復站立或行走能力，也可以推著小型攜帶式呼吸器短距離行走。飾演超人的美國演員四肢癱瘓也用了呼吸器十年之久才離開人世。

五、假如病人非常瞭解狀況而選擇不想要過這樣的人生，那麼移除呼吸器、停止洗腎（減少灌食或灌水的量，因為腎臟無法處理）是最快的解脫方式。但是，這個短則數小時，多則數日的過程，需要給予安寧舒適照顧，嗎啡是常用的藥物。

六、所以這個案例不是一般所謂斷食善終的情況，而是呼吸和腎臟衰竭如何善終的議題。無論如何，以病人的自主意願為依歸。無論是否有簽署預立醫療決定，醫師都應該尊重病人的意願。但是要給予詳細的解說，病人才有機會做符合他心意的抉擇。

七、不論插管還是氣切，兩者都是接上呼吸器的媒介（綠色箭頭處接上呼吸器），插管很痛苦是暫時使用的（圖右，管子很長，口永遠張開，無法進食，要使用鼻胃管），氣切舒適很多（圖左，管子很短，可以由口進食，情況好者甚至可以講話）。我們要關注的是「是否要繼續使用呼吸器維生」，而不是要不要做氣切。假如要繼續使用呼吸器，就選擇氣切。（如下圖所示）