善終重要機制：「自動出院」（「護生」比「救命」重要）

什麼叫做無效醫療？假如病人無法復原，給予再多的醫療介入，病人只有越來越痛苦。這時候，家屬一定要知道拒絕無效醫療，病人才有善終的可能。很多的醫師心中沒有末期這兩個字，所以不會放手。假如家屬確定再走下去，沒有意義，要即時煞車。這個煞車機制就是辦理「自動出院」帶病人回家，停止無效醫療，沒有不當的醫療介入，只提供需要的舒適治療，好好陪伴，道謝、道愛、道別，人人都可以善終。分享一個案例，沒有醫療背景的家屬也能做出智慧的抉擇。

畢醫生你好：我有事情想請教你，我媽媽40幾歲就有家族性遺傳糖尿病還有高血壓，68歲時發生小中風，復健後完全復原。到了72歲記憶慢慢退化，醫生診斷是血管型失智。去年十二月有天下午，倒在家中送到急診，急診醫生告訴我們媽媽右腦大條血管阻塞，需馬上做取栓手術，於是我們就聽醫生建議做了手術，做完醫生也說很成功，後來就送到重症加護病房，沒想到卻是惡夢的開始。

半夜接到加護病房打來的電話，說媽媽情況危急要我們馬上過去，醫生說媽媽腦壓太高，一直在吐，必需馬上動開顱手術減輕腦部的壓力，不然會連左邊的大腦也會失去功能，當時醫生也沒有告訴我們開完刀的風險，只是一直要我們趕快決定，我們甚至問醫生，那開完刀最差最壞的情況是怎樣樣，醫生告訴我們說最差的狀況就是左半邊癱瘓，以後可以復健。因為媽媽第一次中風後復原的很好，所以聽到醫生這麼說，所以我們就讓媽媽做了開顱手術。做完開顱手術，醫生還告訴我們手術很順利，暫時會使用鎮定劑讓媽媽睡覺休息，等鎮定劑移除才會慢慢清醒。結果過了三、四天鎮定劑移除了，但是人一直都沒醒，我們問醫生怎麼媽媽都沒清醒，醫生說清醒的機率大概3-4成，聽到這裏我們都不知如何是好。

過了兩三天醫生又告訴我們媽媽有水腦，必需要做腦室腹腔引流手術，當時我們想還要再讓媽動刀受苦嗎？可是醫生一直說如果沒做用體外引流很容易感染，這樣要清醒的機會更低，也更不好照顧，所以我們又聽從醫生的建議又做了手術，當時要進去做引流手術時，我們聽到護理師告訴手術室裡的護理師說媽媽的昏迷指數4（註：最低三分，滿分十五分），做完手術回重症加護病房 。媽媽一直斷斷續在發燒，醫生說有留檢體檢查發燒的問題，但告訴我們都說檢查沒有什麼問題，管路方面也有做更換 但是就是找不出真正的原因，身為家屬的我們也只能在家裡乾著急。

就這樣每天的30分鐘探病，什麼都沒辦法做，中風第二十天下午醫院通知我們要將媽媽轉到亞急性呼吸病房，通知我們過去醫院，就這樣換成了胸腔科主治醫師。剛到亞急性呼吸病房兩天，醫生說會訓練自主呼吸，結果沒兩天醫生就說沒法訓練，後來就在床邊貼了一張單子，說下星期家屬會談，結果是要談氣切的問題。

可是我們看媽媽已經一個月了都沒清醒，完全都沒有反應，身體的共病又那麼多，又還在反覆發燒，身體手腳又整個水腫，我們問醫生到底媽媽的狀況是如何，醒不醒的過來，醫生說：「只要一口氣在就有希望！」，完全沒有給家屬問問題、發言的機會，我們問什麼、講什麼，都說這不是他考慮的範圍，所以我們就決定不要讓媽媽氣切了。

大概又過了一個星期，我們問醫生到底媽媽發燒的原因是什麼，他才告訴我們檢查出媽媽右邊腎臟上方有一顆4X4公分的腫脹，但是不知道是好的還是壞的，要知道就必須要再動手術，接著又說他目前狀況手術對她來說沒有義意 。我問那就這樣放著嗎？就一直打抗生素消炎退燒，我又問醫生：「我媽媽這樣到底有沒有辦法清醒？」他回我：「看起來不太可能。」我說那我們可以去安寧嗎？他又說：「不行，她不符合安寧資格，我是不會簽的，也不會幫你們撤管，除非你們找到兩個醫生證明她是末期的病人，不然不可能。」

再一個星期媽媽就在亞急性呼吸病房42天了（前二十天在加護病房），按健保規定必須要轉到其它院所的慢性呼吸病房，爸爸不讓媽媽再受折磨，想把媽媽接回來家裡好好善終，請教畢醫師有什麼方法，我們到底該何去何從？

畢：你好，假如醫師不願意撤管，又不能轉安寧。那就只有帶回家善終一個方法了。她沒有呼吸器或者鼻胃管就無法生存，所以當然屬於末期病人。無自主能力病人家屬可以代為做醫療決策，所以不會違法。你跟醫師說你們要辦「自動出院」，申請病歷摘要、診斷書。你告訴我聯絡人姓名、電話、地址，我幫你找居家安寧的團隊。你們先聯絡，出院後，她們儘快到家裡訪視。

病人之女：醫院醫生一直說我們不符合居家安寧，一直強調如果自行出院拔管的話會有法律責任。

畢：沒這回事。違法的事，不會有團隊願意幫忙的。

病人之女：感謝畢醫師，我已經跟居家安寧團隊聯繫好了，真心感謝您，也祝福你平安喜樂！

十天以後（中風兩個月又六天）

病人之女：畢醫師，感謝妳跟居家護理所的幫忙，媽媽昨天早上已經安詳的走了，真心的謝謝你，讓媽媽不再受苦了。

出院後的過程簡述如下：

病人插著口內呼吸管接著氧氣，辦自動出院，自行叫救護車回家。回家以後，連絡居家護理所醫師及護理師說明及開家庭會議簽名後拔管。撤除口內呼吸管之後，病人自己會呼吸，繼續給氧氣。回家以後，沒有餵食，只有用棉棒沾濕嘴唇。鼻胃管有留著，很喘的時候給嗎啡用。

病例分析：

1）病人腦中風以後，併發症不斷，運氣很不好。腎臟沒有開刀，是正確的。

2）七十九歲的失智老人，發生大面積的腦中風，不論如何救治未來都是插管臥床的命運。第一次中風是十四年前六十五歲，而且是小中風，當然可以完全復原。兩者豈能相提並論。

3）又是全身水腫，加護病房為什麼就是要給昏迷臥床的人那麼多牛奶和點滴？不解。

4）還好家屬拒絕氣切，後來病人只需氧氣輔助。用氧氣輔助並不需要口內呼吸管，當然應該拔除。

5）「只要有一口氣在，就有希望。」這是對於有復原機率病人很好的鼓勵。用在這裡，我只能說像是推銷員講的話。或者像常佑康醫師講的：有些醫師的字典裡沒有「末期」兩個字。

6）醫師判定不能撤管、不能轉安寧。其實明明有法規在，但是每位醫師解讀大不同，就有不同的作法。家屬要自求多福，尋求協助。轉去安寧，假如安寧科說不能停止餵食牛奶，也不能停止點滴，那還是帶回家的好。不然換成要去苦求安寧醫師停止強制人工餵食，又有得折騰。

7）「辦理自動出院」(AAD: Against Advice Discharge)這是一個所有人都要懂得的退場機制，有時會有醫師不答應，那就要盧到底。不要被某些醫師嚇的以為真的不行，或者會違法。

8）醫師被教育要「救命」，但是病人的生活品質「不在他的考慮範圍」，這非常可怕，人不是有呼吸、有心跳就叫做活著。我覺得「護生」比「救命」更重要，保護這些生命不要被摧殘，不要因為無效醫療而活在地獄之中，保護家屬的生命不要因此而落入長期的悲傷與壓力之中。