三贏的局面，可以替健保省多少錢？

 什麼叫三贏的局面：那就是停止無效醫療，1）病人不痛苦，2）家屬不痛心，3）健保署節約支出。（其實是四贏，環保愛護地球）這是一位身體健康的75歲男性病人，因為突然呼吸很喘，自己走上救護車，到院後急救，診斷急性肺功能衰竭，插上三管，因為腦缺氧昏迷，從此沒有醒來。住在加護病房一個月病情毫無改善，家屬辦理「違背醫囑自動出院」，回家後五天自然往生。住院的帳單是65萬3000餘元，因為是重大傷病，家屬部分負擔4600元。五天的居家安寧健保費用是6200元。

這是台灣健保的德政，65萬元醫藥費，家屬只需要負擔4600元。假如這個病治好了，健保和醫護真是功德無量。但是救不回來時，醫師不死心，拒絕家屬撤管的要求。照流程走的話是要轉到亞急性呼吸病房42天，健保要給付35萬元。還是沒有好，那就轉到慢性呼吸病房，健保每個月支付11萬元，家屬每個月要負擔4萬元，政府補助每個月一萬元。如果家屬不放手，醫師也不願意撤管，繼續躺下去的話，每年政府要補助12萬，家屬要花掉48萬元（加上傷心難過，或者手足爭吵誰應該分擔多少錢這種無法計價的消耗），健保要花費132萬元，總計一年要200萬元。假如花這些錢給有意識，有活動能力，有生活樂趣的人（譬如陳俊翰律師），這是國家應盡的義務。

台灣有5000多人躺在慢性呼吸病房，據說百分之七、八十是無意識者，每人每年200萬元的話，是花費80億元。80億元，讓5000多個病人和家庭受罪，這還能說是德政嗎？有人說是家屬不放手啊！家屬不放手可以當作正當理由嗎？為什麼別的國家沒有這種現象？說服家屬應該放手是醫師的專業素養，保險公司也不會繼續支付費用的。

都說是家屬不願意放手，我遇見不少案例是醫師不放手。早期有可能家屬不放手，幾個月、半年過去，家屬還會不放手嗎？最近有位小兒科女醫師求助於我，她的父親九十四歲了，四年前跌倒腦出血，手術以後完全昏迷直到現在（四年來政府、家屬和健保花費800萬元）。病人插著三管、四肢被綁躺在慢性呼吸病房，每天抽痰、身上有褥瘡、尿道已經裂開五公分，家屬看著病人受罪，心痛無比，無論怎麼求醫師，醫師都說他沒有拔管的權利。病人仰賴呼吸器才能存活，當然屬於末期病人，家屬可以簽署安寧緩和同意書撤除維生醫療的，主治醫師不懂，家屬身為醫師也不理解。這位主治醫師面對同業的要求，仍然這樣無動於衷，真是鐵石心腸。媒體都說是家屬不放手，我看是家屬「不知道可以放手，或者不知道如何放手？」好不容易知道可以放手，竟然碰到不願意放手的醫師。一位這樣的醫師，可以害多少病人和家庭？

幸好前面所提75歲病人在健康時和家人談過插管臥床是沒有意義的，太太和兒女們一旦了解父親不可能好轉，在醫護嚴詞拒絕的情況下找到院長出面協調，終於讓病人撤除呼吸管，回到家安寧。我們找了居家安寧團隊，出院前多次聯繫指導家屬如何雇用台藉看護，租用電動床，備妥各種居家照護器物和用品。病人一回到家，醫護團隊就到府訪視。經過五天的線上指導，醫師和護理師各兩次的居家訪視，病人安詳的在睡夢中離去，家屬都感安慰，病人終於不再受苦了。

居家安寧只申請兩次醫護居家訪視的費用，個別是1500元左右，總共申報健保6200元。其他開家庭會議、線上指導等等都不能收費。我完完全全可以體會，這種服務根本是在作公德。他們必須靠其他一般性的長期照護收入來補貼，這種短期就死亡的案例，不是所有的居家護理所都願意接案。他們告訴我，去年健保用於居家安寧的費用是1.55億元，服務了12200人，所以居家安寧的健保支出平均是每個案例17000元（居家安寧服務可能需幾天、幾週或幾個月）。

健保局統計支付死亡前數月的無效醫療費用是每年2000億元。1.55億不到無效醫療零頭的零頭。衛福部在推動在宅善終，希望可以好好考量如何才是合理的居家安寧給付。以這位病人來看，如果住院住到醫療死，那費用難以想像！健保局有大數據，很容易算出來平均一個醫療死耗費多少資源，在宅善終需要多少費用吧！舉個極端的例子，98歲的李登輝總統昏迷插著三管躺五個多月，耗費多少資源？不是因為他是前總統有特權，台灣的健保很公平，平民百姓有類似經歷的很多，若是年輕點，躺好幾年的很常見。96歲的英國女皇只躺了兩天就往生，不是他們醫療不發達，無法延命，而是英國在制度上、人道考量上都不允許這樣的事情發生。

以這位75歲的先生來講，居家安寧只申請了6200元健保費用，協助病人善終。替家屬、健保可以節約多少費用呢？萬一家屬因為醫師拒絕就照流程走，讓病人躺到85歲，這十年總共要花費2000萬元，家屬至少負擔480萬元，健保要花1320萬元。以這案例來說家屬和居護所幫忙健保節約了1320萬元。

慢性呼吸病房讓病人成天躺著，時間到餵牛奶、抽痰、擦身體、換尿布（一位看護照顧五位病人，費用由家屬分攤），醫院靠著先進卻折磨人的機器，醫師、護士作基本維護病人心跳、血壓的照顧，醫院每個月有十一萬元以上的收入。健保給機器的給付高於安寧緩和團隊耗費心力的身心靈照顧不知多少倍。也難怪醫院高科技的機器競賽越演越烈，以病人為中心的身心靈照顧乏人問津。

加護病房本是讓重症病人起死回生的醫療奇蹟之地，重症醫師醫術高明身上有著神聖的光環。不過聽說，越來越高比例的病床是收容治療無效、甚至是臨終的病人，即使家屬都知道復原無望的時候，醫師還不願意放手，就讓人太難過了。

最近一位九十二歲的失智臥床老太太因為吸入性肺炎住到某醫學中心，兒女們都希望不要積極治療，聽說失智老人肺炎不要治療是去天堂的重要門票，確實先進國家都是這樣做的。主治醫師一句：「不插管的話，病人會死掉喔！」病人的先生馬上說：「那我們要救！」結果病人在加護病房重度昏迷兩個星期，身上插著三管（口內呼吸管、鼻胃管、導尿管）。有一天醫師說：「病人有凝血功能異常，需要每天打一劑增進凝血功能的藥物，每劑要一百萬元。」家屬當場愣住，醫師接著說：「健保會給付。」病人的先生趕緊說：「好。」注射後兩小時，醫師說情況有好轉。又過了四個小時，醫院打電話來，病人搶救無效。家屬趕到加護病房，看見病人七孔出血，頭臉腫大，腹部鼓起，床單都是血；痛徹心扉！她只能安慰自己：「還好，媽媽不必再受苦了。」事後，她問我：「假如媽媽多活兩天，那健保還要再多付兩百萬元？我們健保的錢是這樣花的？我沒有醫療背景，都看得出來媽媽已經病入膏肓！」

我想起吳育政醫師在紀錄片「一念」當中講的一句話：「假如花一百萬元，病人可以多活一天，那這是有效還是無效醫療？」

看來在很多醫師心目中，是沒有「末期」、「臨終」觀念的，不論病人的年齡、身體狀況如何，就是要拼到最後一刻。

這份帳單中飲食費用是一萬兩千元，剛好是每天六罐、每罐237CC的配方奶的價格。加護病房重度昏迷、身體接近臨終狀況的病人，不論年齡都給這種餵食量。我想起我剛當住院醫師的時候，不知道怎麼開處方，就去參考學長姊怎麼開。現在的狀況是不論七歲小孩、五十七歲壯年，還是九十七歲的臨終老人，只要插管臥床都是這樣的灌食量。然後家屬抱怨住在加護病房的病人全身腫脹、皮膚腫的亮晶晶，打過針的針孔都在滲水。難道大家有樣學樣，依樣畫葫蘆，不參考病人的個別差異？台灣的許多尖端醫療在國際有名，為何「個別病人應該攝取多少營養與多少水分」、「進與出要平衡（intake output balance)」、「臨終病人不應給予營養與水分」的基本醫療準則，都可以出現這麼嚴重的偏差，讓人不解。我深知醫院工作壓力很大，不忍苛責，但是難免覺得這是一個「集體怠惰」的現象。

現任德國「病人保護協會」的會長來台訪問，也採訪了我。他提到：「在德國，醫師給予臨終的病人營養和水分，是違法的。」可見這是一個多麼重要的臨床準則。有葬儀社的員工告訴我，到加護病房收屍的時候，常常碰到護理師告訴他，病人一個小時以前灌了一罐牛奶，所以鼻胃管暫不移除。因為食物會發酵，整個腸胃脹氣，要留著鼻胃管消除腸胃裡的壓力，否則會有氣體和食物由口部不斷溢出的現象，要等到腸胃完全消氣後才移除鼻胃管。這種遺體在留置八小時當中，常常已經有腐屍味。我聯想到死刑犯在槍斃前要吃飽才上路，完全是錯誤的習俗啊！高僧大德臨終數日不吃不喝，才符合自然。動物自然往生也是如此。

這兩年多來，看多了類似的案例，真是心有戚戚焉！少數有智慧有勇氣的家屬可以懸崖勒馬，創造三贏的局面。但有無數人持續陷落在三輸的困境裡。隨著老人列車疾駛而來，這其實是一個嚴重的社會問題，以及健保的財政問題。我指出這個問題，並且依照兩個善終法維護自然死的精神提供部份的解方。卻只見意識形態（理念）不同的專家學者出來對「斷食善終」作負面的評論，嚇唬民眾斷食不一定能善終，可能違法，可能誤用，在枝微末節挑剔。但願醫界、政界、法界能夠出現有志之士正視這個日趨嚴重的社會議題，合力探討出有效的解決方案！