馬達加斯加綠色東部之旅

 因為忙別的事情，馬達加斯加東部之旅擱置數月沒有動筆。對馬達加斯加這個非洲東方的島國有興趣的話，請參考之前兩篇的描述。這篇就來看看我們到東部的熱帶雨林所捕捉到的各種離島特有動物的可愛身影吧！有關動物的細節，我就不多作描述了，有興趣的朋友可以自行上網查詢。參加攝影團，所以有充分的時間拍照。

醫學生涯的第二個誤診案例（膝關節退化）

 我是八〇年台大醫學系畢業，進入復健科接受復健專科醫師的訓練。第三年住院醫師有半年輪調到骨科進修。醫師的訓練像師徒制，實習醫師就可以指導見習醫師，住院醫師指導實習醫師，到了總住院醫師（內科系是第四年，外科系多數是第六年），那已經是快「出師」的程度了。所以會幫學生或資淺醫師上課，也經常主持一些臨床討論會。那時台大骨科總醫師每天都要主持一個會議，檢討所有昨天開完刀的案例，看開刀中有沒有什麼特別問題？開刀後病人情況如何？我去旁聽。有一個案例我至今難忘，那位總醫師當天講話的面容我至今猶記得，因為被他發現了一個天大的誤診，病人開錯刀了！

我醫學生涯的第一個誤診案例（手腳無力）

 人體非常奧妙也因此疾病變化莫測，誤診是經常發生的事情。本篇分享我在台大醫院擔任住院醫師時期第一個誤診的案例。四十幾年前的事情，至今歷歷在目，這位病人的神情、身影我依舊記得，她是我最重要的老師之一，她教給我的功課，一輩子受用，我也因此教導了許多學生有用的醫學知識。

癌末拒絕化療的驚人遭遇（家屬來函）

媒體採訪者總是問我為什麼會推廣「斷食善終」？我會說：其實我要推廣的是「拒絕無效醫療，拿回生命的善終權。」只是〈斷食善終〉這本書是緣起。再者，最主要的無效醫療就是強制人工餵食，所以和斷食確實有相關。其他，我也常常提起癌症末期不要接受無謂的治療，否則可能從治療開始就離不開醫院，直到死亡，過程痛苦。重症或者癌症末期需要的是增加舒適性的緩和治療，而不是有強烈副作用的治療。本篇是讀者分享她母親因為胰臟癌第四期拒絕接受化療以後的慘痛醫療經驗。讓民眾知道有可能面對這種遭遇，希望有打預防針的效果，提高大家的抗壓性。

父親觀念傳統，母親終究無法善終（家屬來函）

畢醫師，我母親三月二十日凌晨四點多過世了，感謝去年十月至今的諮詢與陪伴。母親去年九月十五日因二次中風昏迷不醒，插管後氣切，長期洗腎、靠呼吸器維生，最後三個月是「糖尿病足」沒有截肢而引起嚴重敗血症、心臟衰竭而病逝於醫院的加護病房。整整昏迷臥床、插著三管在醫院待了六個月又二十五天，終究無法善終。父親觀念傳統，讓母親撐到完全沒救。

養護機構裡的失智人生，放手之一途（讀者來函）

畢醫師您好，我跟先生想感謝您。因為追蹤畢教授臉書而知道您出版了「斷食善終」，立刻買了也閱讀了。但沒有主動告訴先生，畢竟臥床住在護理之家十年的是他的媽媽，我不確定是否適合由我來起頭這個話題。去年年底，先生主動跟我說他看到YT上您的影片，我馬上從書架上抽出您的書給他看，跟他說我很贊同您的理念。我們四處打聽尋找相同理念的醫師，婆婆在上週四因血氧低、發燒送急診，我們要求不進加護病房，不用呼吸器，指定事先聯繫過的醫師照顧，不積極治療，週五傍晚她就在睡夢中從此沒有病痛。

「被善終」不是亂象，「被延遲死亡」才是。

 在生老病死的人生道路上，醫療工作者陪伴病人往兩個方向走，一種是陪著病人走上復原的康莊大道，另外一條比較少人走的路是陪伴病人和家屬走在前往人生終點的坎坷路。三十幾年來許多令人尊敬的安寧緩和前輩和先進們選擇了後者，造福了無數的病人和家屬。我從相關的演講、著作、影片中有了很多安寧緩和觀念的學習，由衷的佩服並且感恩。拙作《斷食善終》出版以後，安寧緩和專家給我最多的協助，也給我最多指教，正是因為安寧緩和是善終議題的專家。以下對於種種指教作說明，以免民眾從這些出自善意的指教中，又產生了新的誤會。

癌症治療的一種結局：餘生往返醫院與家之間

這是一個病人罹癌治療、復健到在家安寧總共十個月的總總經歷。病人妻子與我聯繫後第五天，先生安詳往生。短短幾封信，充分展現一個嚴重癌症患者治療過程經歷了些什麼，生活品質如何？而最讓人揪心的是這個獨自照顧先生的妻子又經歷了什麼？生病的人苦，照顧者呢？對這位妻子深感欽佩之外，倍覺悲涼與心酸！然而，她心心念念想的是將來要幫助他人！

當醫師說：「餓死的，不開死亡診斷書。」

有位八十六歲的爺爺，一早被家人發現呈現重度昏迷狀態，叫他沒有反應，四肢完全癱瘓，沒有任何的動作。不會吃也不會喝，只能用棉棒沾水，偶然吞下一小口。爺爺早就交代過絕對不要被插管、急救。家人心中非常掙扎，到底該不該送醫？家人結論：最可能是嚴重腦中風，就算腦部手術也不會恢復的很好，一定會被插管。決定不要送醫，那就請附近診所的醫師來看診，醫師說：「一定要送醫院，否則是餓死的，不開死亡診斷書！」你若是家屬，怎麼辦？

不送急診有多難？（談居家醫療與安寧）

老太太九十四歲了，平常與外籍看護一起住在老家，子孫們住在同城市。糖尿病四十多年、兩年前跌倒脊椎壓迫性骨折，其他身體狀況還好。一日清晨外藉看護通報老太太半夜抽筋十分鐘，量體溫有發燒。兒子是傳統西醫師，表示要即刻送老太太去急診處。媳婦是非典型西醫師，想起之前送急診處的慘痛經驗，問：「為什麼一定要去急診？」「當然是急診處才可以最快抽血、驗尿，馬上看到結果？」

台大急診處的病人排滿走廊，擴散到大廳

我們需要善終照護師(End-of-Life Doula)

最近幾年我陸續在以下三本書中，認識一個新的職種，日本的「善終守護師」目前有2300位，英國和美國的臨終陪伴員（Death Doula, End-of-Life Doula)，分別有300多位和1500多位。她們為臨終者提供身體照顧、心靈引導與支援服務。臨終陪伴員的名字來自過去很常見的「助產士」（birth doula），差別在於助產士的工作是協助新生命的誕生，而這份工作是在協助生命走到盡頭的人，死亡也是一種新生，一種能量的轉換。這是已開發國家人口高齡化、小家庭化、獨居人口增加應運而生的新職業。醫療死氾濫數十年，人們集體失去照顧臨終病人的能力，也是重要原因。相信台灣也非常需要。

臨終者彌留階段的症狀與照顧

一位女性讀者傳來訊息，九十九歲的爺爺，身體微恙，出現呼吸困難，家醫科診所的醫師請他們送醫，他們害怕重蹈以前奶奶臨終被急救的覆轍，不想送醫。傳來的影片顯示爺爺出現瀕死嘎嘎聲。孫女說已經讀過我的兩本書，現在仍然豪無頭緒，不知道該怎麼辦？我趕緊提示：這是死前囉音，用濕的棉棒清除喉頭的分泌物，讓病人側躺。順便寄給她彌留階段其它可能出現的症狀和照顧方式。希望這份資料可以補前兩本書之不足，感謝天上的老師們指導，讓我整理出以下的內容。

三贏的局面，可以替健保省多少錢？

 什麼叫三贏的局面：那就是停止無效醫療，1）病人不痛苦，2）家屬不痛心，3）健保署節約支出。（其實是四贏，環保愛護地球）這是一位身體健康的75歲男性病人，因為突然呼吸很喘，自己走上救護車，到院後急救，診斷急性肺功能衰竭，插上三管，因為腦缺氧昏迷，從此沒有醒來。住在加護病房一個月病情毫無改善，家屬辦理「違背醫囑自動出院」，回家後五天自然往生。住院的帳單是65萬3000餘元，因為是重大傷病，家屬部分負擔4600元。五天的居家安寧健保費用是6200元。

我和奶奶的靜止時間按下了播放鍵(讀者來函）

最近開始有家屬參考我的書籍，完成長輩的斷食善終以後，寫信告訴我她們的心路歷程。（之前沒有聯繫過）一方面是對我表達感謝，一方面想分享他們的經驗，這位家屬特地表明要鼓勵我。真是感動又感恩！ 

不是「被斷食」，是「斷絕強制人工餵食」。

二〇二五年台灣將近入超高齡社會，六十五歲以上的人口將佔總人口的百分之二十以上。數十年來困擾社會的長照議題，將以更快的速度惡化。目前全國有五千多人戴著呼吸器、插著鼻胃管躺在慢性呼吸病房，有數十萬人（將快速達百萬人）無意識插著人工餵食管、全身蜷曲躺在安養中心或家中，無異人間地獄。

凡事都有定時，生有時，死有時

八十五歲的老婦人突然昏迷，腦幹中風，第四天兒子與我聯繫，找到居家護理所，第六天辦理自動出院回家。在居家安寧團隊協助下，五天後安詳往生。原來這一切的促成是慈悲又有智慧的媳婦。媳婦願意分享整個過程和心路歷程，提供大家參考。

善終重要機制：「自動出院」（「護生」比「救命」重要）

什麼叫做無效醫療？假如病人無法復原，給予再多的醫療介入，病人只有越來越痛苦。這時候，家屬一定要知道拒絕無效醫療，病人才有善終的可能。很多的醫師心中沒有末期這兩個字，所以不會放手。假如家屬確定再走下去，沒有意義，要即時煞車。這個煞車機制就是辦理「自動出院」帶病人回家，停止無效醫療，沒有不當的醫療介入，只提供需要的舒適治療，好好陪伴，道謝、道愛、道別，人人都可以善終。分享一個案例，沒有醫療背景的家屬也能做出智慧的抉擇。

哪些人不適合「斷食往生」？

在我接觸的諮商者中，有些個案並不需要或者不適合作斷食往生。為數最多的是身心疾病患者，可能正處於低潮、憂鬱、情緒不穩定，有強烈的輕生念頭。我會聆聽其困擾，鼓勵他們繼續治療，多親近大自然、曬曬太陽、規律的運動；不要窩居家中或不與人互動。要有信心持續治療，尋找第二、第三意見，相信終會遇見能治好其病的貴人。這些人身體健康，相對年輕，醫界沒有協助斷食往生的法律依據，身體健壯、靠著斷食結束生命，比較痛苦，臨床上也不容易成功。

武陵農場賞櫻記（第四回）

 二月底臨時發現武陵農場內的國民賓館有一空房，前一日白天上靜心課傍晚開車到清境住一晚。第二天一早出發，十一點抵達武陵農場，開始走路拍照，拍到五點才回旅館用晚餐。雖然茶園櫻花隧道的紅粉佳人已經謝了一半，這次住在園內時間充裕，我們首度搭園區內的遊園小巴到露營區。下車後往上走一段有一大片油麻菜籽花田（高山植物區），這是之前從來沒有到訪過的地方，充滿了新鮮感，而且這裡的櫻花滿開，真是太棒了。交通管制期間來的好處是不塞車（住宿客才可以開車進來），而且園區路邊不會有車，不妨礙拍照。

給營養學會的公開信----插管臥床者需要多少熱量？

 台灣有數十萬人靠著人工餵食管存活於慢性呼吸病房、養護中心或者病人家中，醫院的急性或者末期病人每年也有數萬人接受管灌飲食。目前只要是住院中，絕大多數是每日餵食六次，每次餵食兩百到三百大卡的熱量，相當於每天一千二百到一千八百大卡。這應當是一般人在疾病復原期臥床無法由口進食者每日所需要的熱量，他們身體狀況還好，只是因為手術或者腦中風等急性病症而暫時需要管灌飲食。他們多半神智清醒，可以說話，可以坐起來，甚至還可以會客。但是同樣的灌食方式，如今被應用在昏迷躺臥在加護病房或者是末期住在重症病房的病人身上。

台灣西醫師的死亡學教育出了什麼問題？

身為醫師（一九八〇年畢業），我受的死亡教育僅止於一次又一次的心肺復甦術（CPR）。那是充滿緊張與慌亂的戰場，腦海裡不斷盤旋的是急救的每個步驟、每個動作、每個指令，只許成功，不許失敗。我們的心中有病人嗎？沒有。他只是我們這個緊急行動的對象，我們在施救的是一副肉體，我們關注的是他的呼吸和心跳，不是這個「人」。我們在乎的人不是病人，是家屬，擔心病人沒有救回來，要如何面對家屬，擔心家屬會不會提告。所以死亡是我們的敵人，我們對抗的是死神，以病人的身體為戰場。死亡是我們絕對不想面對的。我們都知道，人必有一死，在那一刻，我們腦海裡容不下這個念頭。

頂禮一行禪師

我年輕時就因為想要追求心靈的平安，斷斷續續看過佛學書籍，但是沒有合適的因緣。直到從書中認識「一行禪師」（1926-2022，越南順化人），感到可以與他親近。他的文字平易近人，溫暖慈悲，一書在手就可以讓心情馬上轉化，進入自在平靜的狀態，感到一種歡喜。今天是他的忌日。簡短介紹一下，我所收藏的一行禪師著作。

「自主斷食」以及「停止強制人工餵食」進行的步驟

本文所指「自主斷食」（Voluntarily Stopping Eating and Drinking, VSED）是有意識的病人因為有無法治癒的疾病且痛苦難以忍受時自主決定停止飲食以求早日解脫的情況，建議病人要留下文件或者錄影存證說明是個人意願，沒有受到他人強迫。「停止強制人工餵食」指意識不清依賴人工餵食而生活無法自理者，其家屬依據病人過去的指示或者其生命價值觀，為了病人的最大利益著想，停止人工餵食這種無效醫療，讓病人自然往生。本篇說明停止食物和飲水的程序如何進行，過程中一定完全不能吃也不能喝嗎？

戴著鼻胃管的腦傷病人之自然善終

病人是七十二歲的男性，因為腦傷治療無效，神識不清，插著鼻胃管臥床四年。家裡開店大家都很忙，四年來請同一位台藉看護二十四小時照顧，每個月看護費加上父親使用的個人物品將近十萬元。在意外發生的前幾天，剛好與女兒談過最害怕晚年躺在床上痛苦度日，交代家人如果他生活無法自理，不要救他。