拒絕無效醫療自然善終250個案分析

 《斷食善終》於二〇二二年四月出版後，隔週我開始協助諮詢個案，至二〇二五年一月的近三年間共有二百五十人停止無效醫療和飲食自然往生。病人可以分成四大類，以下解說其年齡、性別、病因、過程出現的症狀，以及執行場所和協助的單位。

第一類就是我最初想幫忙的「拔管」對象：無意識插管臥床者，共有一百三十六位，佔全體百分之54.4。其中男性61位，平均70.9歲，女性75位，平均78歲。他們除了某些次要疾病外，主要診斷都是嚴重腦部病變，因此無法溝通、全身癱瘓臥床，靠著呼吸器或者人工餵食管續命。臥床時間最短的是兩週，最長的是二十年。

主要的診斷包括腦中風、失智症、腦外傷、帕金森症、大腦退化、腦炎、腦缺氧、腦癌等等。雖然沒有語言溝通能力，有幾位可以用眨眼睛、動舌頭、動手指、搖頭點頭來表達意願，也有病人是拿掉雙手約束帶後，病人自行拔除鼻胃管。大多數病人在身體健康時表達過生活無法自理時不要插管臥床、不要急救等。最主要的背景因素是家中有人長期臥床，或者在新聞中看過植物人的報導而提起個人意願。有簽署過「預立醫療決定書」的只有一位，部分病人在撤除維生醫療前醫師有請家屬簽署「拒絕維生醫療同意書」，大多數案例是依據病人過去意願，家屬有共識這是對病人最好的選擇，有時全家人會簽下切結書，避免日後有紛爭。很多案例家裡人口簡單且具有共識，全程自行照顧，沒有簽署任何文件。

停止人工灌食以後，男性病人平均14.5天自然往生，女性是15.3天往生，男女沒有明顯差異，但是個人差異很大，從2天到60天都有，超過三十天的有6位，主要原因是減食速度緩慢，甚至沒有完全斷食、斷水。如果一週內將進食量減到零，然後斷食、斷水（少量水濕潤口腔或服藥），通常二到三週內，最長一個月離開。有15位病人住進安寧病房直接撤管，平均9.6天往生。病人往生的場所：一百位在住家（其中24位有居家護理所或醫院居家安寧團隊協助），27位在病房撤管或減少進食、進水，7位在護理之家，2位在安養中心。在家中自行照顧的76位病人中，有4位兒童，1位七歲，另3位約三個月大，都是嚴重腦性麻痺者。

在停止人工灌食或餵食的過程中，主要常見的症狀包括有痰、發燒、血尿、黑便、嘔吐、躁動、喘、癲癇等，人數不多，程度也不嚴重，都可以用藥物或者安撫改善。使用到的藥物包括退燒藥、鎮定劑、抗生素、止吐藥、抗癲癇藥。許多人原本服用的藥物可以停止，仍有癲癇症狀者不要停掉抗癲癇藥物。輕度的血尿、血便、稀便、黑便、呼吸喘或不規則等，都是臨終常見的症狀，接納就好，不必處理。許多病人停止進食和進水以後，痰、水腫等症狀改善，也有情緒穩定、氣色變好、精神變好的報告。

第二類的病人是老衰自然越吃越少而在宅善終，共有58位，佔百分之23.2。其中男性26位，平均88.6歲，女性32位，平均89.2歲。從開始出現越吃越少、越睡越多、身體衰弱、口齒不清、吞嚥困難、大小便困難等現象到自然往生的期間，男性病人平均15.3天，女性是15.8天，男女沒有明顯差異。時間最短的2天，最長的65天，超過一個月的只有3位。死亡的地點有3位在安寧病房，2位在安養中心，1位在家少吃少喝三個星期，被強制送醫插鼻胃管、胃出血，四天後往生。1位因為昏睡、黑便、脈搏弱，送醫插鼻胃管後雙下肢壞死，兩週後辦理自動出院，停止飲食5天後往生。有8位病人拒絕醫師插鼻胃管的建議，1位自拔鼻胃管。51位在家中往生，有5位有居家護理所團隊協助。

這組病人過程最平順，少數病人出現有痰、呼吸不順、躁動、發燒、便秘、血便、漲尿、便秘等症狀，需給予症狀治療。若是長時間沒有解尿，或是頻尿但每次尿量很少，且下腹部鼓漲，可能是尿貯留，需要導尿。三位有肺炎症狀，沒有積極治療。照顧原則是讓病人睡飽，清醒時才詢問是否想吃什麼食物，進食的量由病人自己決定，不勉強餵食。協助的重點是安撫家屬的焦慮，讓他們不要將臨終病人送醫，以免病人承受沒有必要的無效醫療，徒增痛苦。

第三類的病人是罹患難以治癒的疾病，通常已經是疾病末期，即使有接受醫療仍然非常痛苦，因此停止飲食，以求提早解脫。共有28位病人，佔百分之11.2。其中男性17位，平均76.4歲，女性11位，平均年齡76.9歲。斷食到往生的期間男性平均16.3天，女性是15.7天，男女沒有明顯差異，時間最短的3天，最長的64天（只有斷食，沒有斷水），超過一個月的有4位。死亡的地點有5位在安寧病房，23位在家中（6位有居家安寧協助）。主要診斷為心衰竭、腎衰竭、肺衰竭各1位，1位頸髓損傷肺炎拒絕治療，1位帕金森症進食就腹瀉，停止營養針。其他23位病人皆罹患末期癌症。

這組的病人因為原來的疾病造成很大的痛苦，幾乎都還持續藥物的治療，大部分是家屬到原診治醫師那裡拿藥（止痛藥、鎮定劑、嗎啡等）。斷食以後，因為身體負擔少，症狀得到部分緩解，或者因為知道即將離苦得樂而心情較放鬆。

第四類病人是重度失能者，疾病無法治療，情況持續惡化，選擇自主斷食，尋求解脫。共有28位病人，佔百分之11.2。其中男性12位，平均76.1歲，女性16位，平均年齡67.9歲。斷食到往生的期間男性平均20.8天，女性是25.6天。時間最短的6天，最長的81天，超過一個月的有4位。有兩位女性病人過程分別長達81天和66天，斷食前期沒有與我聯繫（未完全斷食或者仍喝大量的水），經建議應完全斷食斷水後分別在5天和6天後往生。死亡的地點有2位在安寧病房，1位在養護中心，25位在家中（3位有居家護理所協助）。

疾病診斷包括神經退化性疾病13位（帕金森症8位，漸凍症3位，小腦萎縮症1位，亞歷山大症1位），脊髓病變7位（外傷致四肢癱瘓5位，空洞症1位，腫瘤1位），腦中風3位，老衰3位，肌肉萎縮四肢癱瘓1位。比較特別的是憂鬱症1位，這位病人兩次吞食清潔劑導致食道灼傷、胃部分切除，賴鼻胃管維生，自殺意願仍強烈。家屬和居護所醫護人員，充分瞭解病人之痛苦難以改善，尊重病人意願，陪伴、協助病人斷食往生。這類病人意識清楚，可以明白表示其意願，多數是在家中進行，與我保持聯繫，對他們的提問，給予適時的建議。

這組病人除了肢體失能沒有嚴重內科疾病，器官功能尚好，因此需要的時間比較長，病人需要特別有毅力。斷食過程主要的症狀是飢餓、口渴、發燒，以及較難處理的神經痛、失眠等原有慢性症狀。飢餓相對容易忍受，口渴則需要一些方法來改善，例如定期以棉棒濕潤、清潔口唇，以食用油滋潤口唇，用水漱口然後吐掉、口含冰塊等等。為避免家人之間起訴訟或者家屬被告遺棄罪，可以錄下影音由病人親自說明基於什麼原因做此選擇，是自己的意願，未受他人強迫，有何遺願以及對家人的叮嚀等等。

總結來說，斷食往生的目的是為了善終（在自己熟悉的地方，有親人好好的陪伴與告別，拒絕不必要的醫療所造成的痛苦）。斷食的重點是指「不強迫進食」，因為這些對象已經無法進食、吃不下或者不想吃。以上情況，斷食符合病人的自主意願或者身體需求，是一種自然死亡。病人往生後，通知衛生所醫師訪視，死亡診斷書死因皆為「病死或自然死」。

最近看到有節目標題「斷食往生痛苦嗎？」「斷食不一定能善終」。我們來看第一類和第二類本來就不會吃或者不想吃，被強迫進行反而給他們帶來痛苦，不吃才是舒服的。第三和第四類，都是因為不堪忍受的痛苦，才選擇斷食往生，所以暫時的饑餓和口渴就不算什麼了。至於「斷食不一定能善終」，大概是不希望身體狀況還好的人輕易嘗試斷食，那算絕食死亡，當然是相當痛苦，也不容易成功。為什麼說斷食「善終」，重點是整個臨終過程有做好舒適治療，身心靈的陪伴，多數在家裡熟悉的地方進行，家人環繞在側完成四道人生，這當然是一種善終。