我們協助過腦外傷臥床二十四年的病人，撤除鼻胃管自然往生。也有腦中風無意識臥床三年、五年、十年家屬才得知可以撤除呼吸器或者鼻胃管離苦得樂。上個月也有腦中風昏迷拒絕開刀，發病第十六天轉院住到安寧病房撤除鼻胃管往生的案例。此篇要分享的是簽過「預立醫療決定書」（ＡＤ），腦中風昏迷沒有打點滴、沒有插鼻胃管，帶回家六天安詳離開的案例。這就是四、五十年前或者沒有全民健保的時代常見的故事。在現代，卻是罕見，需要因緣具足。
女（病人女兒）：畢醫師，您好！母親86歲，有多年糖尿病、心臟病，去年簽署過預立醫療決定書，已註記在健保卡。
昨天同住的弟弟上午11點多，發現母親尚未起床，查看似乎是中風，叫救護車輾轉到第三家醫院才收治。醫生說已超過用藥黃金時間。經核磁共振，顯示左邊頸動脈完全堵塞，可動手術取出，但需插管，且約六成患者可能在數月之後死亡。
因為母親之前明白表示，任何她知道或不知道名字的管都不要插，她不要無尊嚴的延長生命，弟弟不敢違背，不敢簽手術同意書，只好先帶回家。
目前我們找不到安寧病房，聽說母親的狀況還不符合安寧，如果送醫院很可能又是要手術插管，如果堅守媽媽不插管的意願，還是會被醫院要求回家，無限循環。我們不知道該如何在合法的情況下，守護媽媽的尊嚴和心願。
但長照個管師及居服員ㄧ直說無法進食喝水會「死」，催促我們用鼻胃管？我的內心好掙扎。
畢醫師：不會吃了不會喝了，就是自然死亡的時機，你們帶媽媽回家不就是要坦然接受媽媽死亡，免得插管臥床嗎？
女：謝謝醫師指導，我讀了您寫的三本書，其實醫師的書裡寫得很詳細，以為自己夠堅強，事到臨頭還是不免忐忑，我們會為了媽媽，堅強守護的。
畢醫師：一定要守住，為了媽媽的幸福。
女：不好意思，再請教醫師一個問題。我們經濟並不寬裕，弟弟的無法在家遠端工作，只要不工作收入就中斷。無自由住宅，是租屋。而我已婚，孩子才大班，從住處往返娘家費時。這段時間是否必須24小時都有人陪伴在母親身邊？
畢醫師：有事情暫時離開沒關係。空檔時間麻煩居服員。
女：畢醫師，母親大部分時間在昏睡，但醒來咿咿啊啊！居服員來幫媽媽擦澡、清潔口腔，活動手腳，媽媽意識比較清楚，似乎也了解她無法用語言表達，不再發出咿呀的聲音。
居服員離開之後，我問媽媽 「會餓嗎？ 」她沒有看我，微微的點了點頭，我又問「會餓，但是沒辦法吞會很難受嗎？ 」母親沒反應。我又問 「媽咪你希望我們送你到醫院嗎？ 」母親很清楚的搖頭，我鼓起勇氣又問 「還是你想要跟著佛祖回去？ 」母親點點頭。我心頭一緊，跟母親說 「媽咪你的意思我很清楚，我了解了，你放心，我們會保護你，不會讓你身上插一些有的沒的管子，你放心ㄛ！」 母親又點點頭。
我問要喝水嗎？然後就用針筒注一點點開水到媽媽嘴裡，還是流出來。我說 「你現在吞不下去沒關係，我們會常常幫你滋潤口腔，嘴巴就比較不乾了齁！」之後媽媽用左手一直抓著床墊，我問「 你想坐起來嗎？把電動床升高一點嗎？」沒反應，我說「不然我一邊升，你看看哪一個角度比較舒服 」我就一次升一點點，問「這樣可以嗎？」 到了某個角度，母親點點頭。
中午居服員來，清潔完後，我和居服員坐在媽媽床邊，居服員說媽媽以前跟她說過很多過去旅遊的事，媽媽非常喜歡旅遊，出國的次數比我還多，那個氛圍很像是三個人在一起聊天。
病人中風第六天，回家第五天
女：早上醒來，看到弟弟的Line 母親已經於23:40過世，03:45左右送到殯儀館。與弟弟見面，弟弟說，母親過世當天氣色非常好，簡直像上了妝一樣。弟弟因為工作關係，九點多十點才吃晚餐 當天晚餐前才幫媽媽濕潤口腔，看媽媽呼吸有點喘（我聽弟弟描述應該就是醫師在書中提過的陳施氏呼吸）吃完晚餐，收拾碗盤。弟妹進房看媽媽，媽媽已過世，面容十分安詳，於是兩人向媽媽跪拜。請媽媽跟著佛祖，一路好走，以上。向畢醫師報告，謝謝您的書，廣傳善知識。
女：今天是媽媽頭七，走到景安捷運站前，一隻黃褐色蝴蝶飛到我的左大腿褲管上，腦中突然閃過以前看過的影片，蝴蝶在婚禮上飛到新郎的前襟，新郎痛哭失聲，說這是阿嬤臨終前跟他約定，一定會參加他的婚禮。蝴蝶在我大腿上停一會，就落到地面，我叫孩子看，然後把手放在地面，對著蝴蝶說「如果你是媽咪，就到我的手上來」蝴蝶真的停到我食指尖上，然後離開。我不是特別虔誠的信徒，但也不是無神論者，我感覺這是媽媽向我告別。
案例分析：
一、左側頸動脈完全阻塞，表示左腦完全沒有血液灌流，會遺留語言、吞嚥障礙，以及右側完全偏癱，日常生活無法自理，幾乎就是要過插管臥床的日子。所以病人和家屬堅定拒絕手術治療。之前有簽過ＡＤ，有充分討論，建立好共識，是決定性因素。
二、拒絕治療，打算帶回家安寧（他們想去安寧病房而不可得，這是另一個嚴重的問題），但是居服員說「不吃不喝會死耶」，家屬的心情就糾結了。明明目標明確，從外人口中聽到這句話，還是讓人自我懷疑起來。
三、病人沒有打點滴，沒有進食，六天自然往生。過程中，有家屬、居服員專業的身心靈照顧和陪伴，祂臉色紅潤、安心的回天家了。這就是沒有無效醫療下，美好的自然善終。生死兩相安。
四、醫院接受病人不積極治療的意願，但是無法提供讓病人在醫院安然離去的服務。這家人其實也面對「病人沒有地方可以死」的困境，還好他們努力的克服困難。
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