老衰臥床病人與壓瘡的照顧

 九十五歲的老先生，十年來逐漸行動不便，一年多前已經完全臥床，失智、失禁，做了膀胱造口。家屬非常盡心的照顧，病人每天還能吃兩餐正常量，但是逐漸消瘦，兩週前在尾骨出現了壓瘡。她們用盡方法護理，不讓病人仰臥，但是才兩週就形成一片長達五六公分的硬痂(Escar)，女兒非常自責。門診外科醫師建議病人要全身麻醉做清創手術，否則可能敗血症死亡。女兒擔心老人家全身麻醉的風險，詢問我意見。

傷口表面黑色的部分，叫做硬痂(Escar)，那是已經嚴重缺氧過久完全壞死的組織。這片壞死的組織目前乾燥，旁邊沒有發炎的跡象，底下也沒有爛的組織包在裡面（金包銀，裡面有膿，細菌經過血液跑到全身，就變敗血症），其實是一種天然的屏障，如果是臨終或末期病人，可以不必處理。

如果要處理，也沒有必要大動干戈去開刀房全身麻醉。我介紹居家安寧的護理師去訪視，若是需要清創，可以用微創的方式，不要一次剪掉太多組織，以免出血、感染等。

兩週以後，女兒回覆病人傷口進步很多（黑色硬痂消失），我問這是分幾次清創的呢？她回覆我：一次都沒有，護理師指導我們如何使用「甜菜鹼」清除硬痂和腐肉。

這個壓瘡面積不算很大，硬痂也不是很厚，所以看來效果不錯。不過真的要靠自己慢慢長肉、癒合，即使是年輕的脊髓損傷者都可是需要耗時數個月。我提醒家屬，病人已經九十五歲的風燭殘年，身體看起來很消瘦，雖然胃口還不錯，傷口癒合能力不能與年輕人比，有可能永遠不會好了。只能小心照顧，不要惡化，避免有新的壓瘡。

若是老人家不能吃了，就要放手順其自然，因為用鼻胃管強留衰敗的身體，我看過身上好幾個碗公大壓瘡的病人，即使有定期翻身，也很難預防壓瘡。

我對壓瘡最多的經驗來自以前照顧「脊髓損傷」病人，他們因為下半身癱瘓，又沒有知覺（組織壞死也不會痛），若是固定同樣姿勢太久，就會有壓瘡形成。數十年前壓瘡是脊髓損傷病人早期的重要死因之一，有了好的座墊和觀念，現在很少發生了。

脊髓損傷者多半年紀輕輕，如果有像這麼的傷口，靠著每天換藥，讓傷口自行癒合，耗時半年以上是常有的事。通常會做肌皮瓣手術數週可以有比較快的癒合，但那是大手術，當然不適用在老衰的末期病人身上。

沒有想到一週以後，老先生出現生命跡象不穩定，居家安寧護理師建議不要送醫，順其自然，病人在凌晨睡夢中，安詳往生了。

註：

一、外科醫師採取標準作法，建議全身麻罪大清瘡，而沒有考量到病人已是風中殘燭、身體衰敗，做全麻其實有其風險，大清瘡也有風險。病人在那之後三週自然死亡，現在回頭看，當初不要清瘡，有一半傷口是乾燥的，反而好照顧，傷口的滲出液較少，營養流失也少。

二、老衰重症末期容易罹患壓瘡，有了壓瘡也很難癒合，進入兵敗如山倒的惡性循環。照顧者要有警覺性，要有病人不久人世的心理準備。這時期的壓瘡防不勝防，沒有在照顧的人，不要輕易責備照顧者不夠用心。即使使用氣墊床、定期翻身，因為病人皮膚變薄、脆弱、幾乎沒有皮下脂肪、營養不良、甚至貧血，對於組織暫時缺氧的忍受度也變差，所以壓瘡容易成形，身體卻沒有癒合能力。

三、不是所有壓瘡都適合使用「甜菜鹼」，用錯了，反而破壞好的組織。需要醫護指導使用。此病人使用甜菜鹼是取其「去除腐肉」的優點。