給營養學會的公開信----插管臥床者需要多少熱量？

 台灣有數十萬人靠著人工餵食管存活於慢性呼吸病房、養護中心或者病人家中，醫院的急性或者末期病人每年也有數萬人接受管灌飲食。目前只要是住院中，絕大多數是每日餵食六次，每次餵食兩百到三百大卡的熱量，相當於每天一千二百到一千八百大卡。這應當是一般人在疾病復原期臥床無法由口進食者每日所需要的熱量，他們身體狀況還好，只是因為手術或者腦中風等急性病症而暫時需要管灌飲食。他們多半神智清醒，可以說話，可以坐起來，甚至還可以會客。但是同樣的灌食方式，如今被應用在昏迷躺臥在加護病房或者是末期住在重症病房的病人身上。

至於無意識長期臥床的病人一旦住院也都是處方每日六次、每次一罐的餵食量。這些病人沒有意識、沒有語言功能，躺在床上沒有自主活動的能力，大部分的時間都在睡眠狀態，顯然他們需要的熱量更低才對。

每天餵六次是怎麼來的呢？我查到的資料是，臥床者每日所需要的熱量為每公斤體重需要二十到二十五大卡。也就是說六十公斤的人，每天要攝取一千二百到一千五百卡。最常用的配方奶每罐熱量在二百四十卡左右，六罐是將近一千五百卡。實際上，很多上班族一天吃不到一千五百卡的人比比皆是。健康的人依照工作的輕、中、重，每公斤體重需要的熱量是三十到四十大卡，無意識臥床者何以需要每公斤體重二十到二十五大卡？這熱量是一個每天作著粗重工作的勞力者所需要的一半？我高度懷疑臥床者需要每公斤題重二十到二十五大卡是給神識清楚、四肢健全在疾病恢復期所需要的熱量供給。

餵食的次數也很有探討的餘地，在安養中心的臥床者多半每天餵食五次，住院中就會被改為六次。所以病人的腸胃每天有十五到十八小時要工作，空腹時間只有六到九小時，這對於消化道也非常不利。（一天空腹十二小時是目前對人體腸道健康基本的要求）

長期臥床的病人，肌肉萎縮、骨質疏鬆，體重只會下降，年齡也越來越大，但是多年被處方同樣的餵食量。我遇到全癱七歲的小女孩、五十歲的植物人與九十七歲的臥床多年老先生都被處方每日六次，每次二百四十CC，接近一千五百大卡熱量的配方奶。雖然我不是營養學的專家，但是我以常識推論，這不符合個別的生理需求。尤其是我在協助斷食往生個案的身上，看到病人減食到一日三餐的時候（每日餵食七百五十卡左右），原來的許多症狀（痰多、吐奶、腹脹、水腫、躁動等）都明顯改善，也可以反證原本的灌食量太多，灌食次數也太多，造成空腹時間太短，腸胃道無法得到休息。

由於西方國家已經越來越少長期插管臥床的病人，找不到相關的文獻足供參考。我建議台灣的營養學會正視這個議題，可以進行學術研究來釐清。目前的餵食公式存在數十年了，那個時代沒有長期插餵食管臥床的病人，是不是該為長期插管臥床病人訂下新的餵食指引？目前有幾十萬人插管臥床，很容易可以分組進行研究，尋找最適合的灌食公式。現存這種集體過度餵食的情況，加大照顧者的人力和經濟負擔，最嚴重的是造成病人腹脹、吐奶、肥胖、抵抗力變差等問題，病人頻繁出現腸胃道和呼吸道併發症而反覆住院，這既不人道，又浪費社會資源。日本的中村仁一醫師在安養中心工作以後，也有相同的發現，在《大往生》書中他建議無意識插管臥床者，每日只需要六百到八百大卡（這是我們目前處方的一半量），非常值得參考。

我的公公臥床十二年，假如在一開始被要求每日餵食一千五百大卡，十二年間一直沿用，絕對是不符合人體需求的。隨著躺臥的時間越久，體重會下降，年齡也增長，往生時已經九十二歲，餵食量一定是要逐漸降低的。正常的老人在這十二年間，胃口也會越來越小的。我父親腦中風後遺症二十年，只在室內短距離走動。九十二歲無疾而終之前，有好幾年食量明顯減少（吃不到半碗），但是精神還是很好。

反觀我接觸的個案，同樣是九十幾歲越睡愈多、活動量越來越少、吃得也越來越少，明顯是自然往生的前兆，若是吃飯嗆到、發燒，被慌張家屬送到醫院，有很高的機率被插上鼻胃管、打上點滴。餵食量也幾乎都是每天六次，每次二百四十CC，餵食量只考量體重嗎？為什麼沒有考量年齡，考量病人的整體生理狀況。假如有醫師開藥物處方的時候，每個病人、每種藥都是每天三次、每次一顆，大家是不是會覺得不合理？我覺得目前管灌餵食量沿襲數十年前的舊習慣是一種集體怠惰，假如我有所不知，其實已經有所改進，但沒有傳達到第一線的執行人員，也是應該要有所作為才好。