好走的路自己決定（張明志醫師序言）

馬偕醫院張明志醫師長期關懷安寧議題，有許多著作，也經常上媒體接受採訪，他精通西醫、老莊哲學、佛教、基督教，見解與一般醫師有很大不同，我非常驚艷，也很同理。他曾經邀請我幫他的著作《許自己一個尊嚴的善終》寫序，深感榮幸。這次禮尚往來，請他幫我的新書《如何好好告別死亡》寫序，內容深具個人特色，發人深省。下圖是我收藏的三本張醫師大作（2021-23，一年一本）。 

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我第一次見到死亡是陪伴父親訪視病家，檢視往生者開具死亡診斷書。那時我才剛上醫學系，民國六十年初大多數病人是在宅善終、往生。父親教我如何判定死亡，頸動脈有無脈搏，瞳孔是否放大或異常縮小，有無呼吸、心跳。其次是檢查屍斑，腹部，四肢，有無中毒或他殺的可能。簡直是法醫學的教學。父親告訴我死亡是自然的事，沒有必要害怕，鄉下人純樸，面對就是了。是傳統，也是對親人的放手。我訪視喪家多次後，真的就覺得死亡是自然現象，是老、病者的最終變化，親人也必須放下。有一種愛是放下，是傳統也是學習，因為我們也必定會面臨。

在醫學中心服務多年，又是負責血液腫瘤科，面對癌症或末期病人，常被問到的問題不外乎會不會好？或會不會死？的確，我們像是在奈何橋上拉拔病人，也有拉不動而放手的時候。我們安慰病家，也有反過來病家安慰我們。對於治療病人而言，醫護團隊與病人家屬或看護者都是同一個團隊，連病人本身也是成員。有一天因緣盡了，病者在人世間的功課已盡，所做已做，到了該出世，經由死而往生之時，是否順利，則每個人機遇不同。嬰兒有難產，往生者有延遲死亡過程的病痛、失能、折磨……都非常令人不捨，我們團隊或親人又該如何幫助他∕她？所謂生死兩相安，到底有什麼困難，又該如何做？

我寫了好幾本書來探討死亡的人生哲學，主要是自己對生命真諦的探索，以及宗教和哲學啟示了什麼。科學是知識，知識有盡頭就是死亡，所以從科學中找答案終不究竟。從民國八十七年接受馬偕醫學院教職，除了醫學系仍兼護專的生死學課程，因而開啟對人生哲學、老莊思想及宗教的探索，這些都是過去醫學系沒有授予的學問。被治癒的癌症病患（survivorship）尚有存活後的心理調適問題，更何況治不好的患者必須面臨病痛的折磨，死亡離世的孤獨感。

中華文化傳統中所傳遞的思想是不知生焉知死，所以儒家避談怪力亂神；唯一的答案：斯人也，而有斯疾也。始作俑者，其無後乎。禮教輿論可以千夫所指，卻不能幫助受盡折磨的病家。反觀老莊思想則豁達、逍遙。生生者不生，殺生者不死。莊子又曰：「達生之情者，不務生之所無以為；達命之情者，不務知之所無奈何……生之來不能卻，其去不能止。」（註：明白生命的真實狀況的人，不會去追求生命所不需要的東西；明白命運真實情況的人，不會去追求命運所達不到的目標。生是必然，死也是必然。）

我們身為醫生，處理過很多臨終個案，當病人徬徨於十字路口時，給病家指引方向，或支持他們，而不是放棄他們。正所謂醫生也醫死，就是協助處裡善終。醫病有指南（引）及其他建議或替代選擇，同樣醫死也有指引；《如何好好告別生命》是善終三部曲的第三本書，是畢柳鶯醫師有感於她母親及其他至親的臨終衝擊，作為臨終斷食的緣起，又累積多位臨床各種病例的成功案例，以及經年累月的為病家諮詢，甚至親自到病家訪視，給予正向助力及正念，幫助他們一路好走。此書的記錄彌足珍貴，也發人深省。

傳統醫療是不是其實限制了醫護人員的行善作為？而法規原本是作為防弊，擔心有人濫用，加工促死，協助自殺。但因醫師的不敢作為，卻反而延長病者飽受病魔煎熬（插管、呼吸器），例如呼吸照護中心不放手，數月甚至十年以上，家庭因此長期籠罩在死亡的陰影下，心力交瘁。

所以本書提到醫生的慣性思考，的確也是如此，養護中心習慣把臨終病人往急診送也是擔心刑責。事實上國人的死亡教育與政府法規不足或跟不上是一個問題，醫師在兩性議題、感控學分、醫療倫理、專業品質方面，法規都有要求必須再教育的學分，但是卻沒有在品質與法規上安排臨終照顧課程。

預立醫療決定書、病人自主法簽署是二○一九年後才開始施行。台灣算是亞洲前段班，但是仍有不足，所以才會有那麼多病家急切需要諮詢畢醫師。其中困難來自多方面的不便，包括沒有急性症狀不能入住安寧病房，醫界強制人工餵食的慣性，沒有設立善終留觀室。但其實這些並不必立法解釋，也是可以經過溝通改善的。

畢醫師有鑒於臨床實務所遇見的問題與阻力，提出臨終醫療照護待改善之醫療環境，對醫院、養護中心、醫師端、急診及安寧病房做出針砭。最重要的是，她提出了面對無效醫療我們應有的省思。二十一世紀的醫學發展會帶領我們往哪個方向走，新科技是幸或不幸，是福還是禍？其實在健保署藥物共同擬定專家及相關利益團體會議常常面臨類似的質詢，因為健保公務預算總點值固定是有限的，若無效醫療太多，例如癌末end-of-life費用支出超過一千億（二○二四年總額為八千七百多億），會擠壓一般門診藥品、手術住院及醫療服務點值，而無效醫療只服務少數病人（違背醫療資源共同分享的公平性），且多數是無法治癒或半年內死亡的癌症末期病人。

平均壽命的延長必須兼顧是否有品質的存活，或是悲慘的賴活。從另外一個觀點來看，生技產業蓬勃發展，甚至預言將超過電腦資訊晶片產業。末期癌症藥物的開發以及罕病用藥又是重中之重，是製藥界最重要的商機，因為人命非常值錢，多活一年往往需要國民年產值GDP的一到三倍，在台灣是全民買單。藥價不依照研發成本，而是依據市場機制與當時參考品比對，加上先進國家定價往往很高，都不是一般商業保險所能涵蓋。

當然活得好又活得久是每位醫者及病患的夢想，但是不能忽視或不理會生命到了可見的盡頭，我們應該如何安排，心理如何調適，才能往下執行道謝、道安、道別或道歉。活著時努力付出，臨終時勇敢放下，順順好走而不多受罪，我想這是畢醫師想傳達的正念，積極的活得好又積極走下人生舞台，擁抱無老死亦無老死盡的豁達人生。回應了西方哲學家海德格（Martin Heidegger）的存在主義名言：生命是向死而生的存有。

我們為何害怕死亡，為何避談死亡？於是我們學到了不計一切代價，永無止盡的嘗試新藥、新科技，其實是逃避死亡，是對生命認識的不透徹。我們應該加強對人生哲學的認識，哲學課是國人教育體系中最弱的一環，不在任何課綱中；在生存困難的競爭中，很少人去思考生命的意義，學習面臨死亡的功課。這是資本主義最為人詬病的地方，法律也是修來修去為多數有心人服務，在遊戲規則之外都是弱勢團體。所以斷食善終這種理想很不容易被主流思想接納，卻是默默地造福很多家庭。回顧禪門高僧傳，大德臨終前斷食坐化，坐缸圓寂，得到功德圓滿的例子歷史上不勝枚舉。

放不下肉身臭皮囊，才是我們根深柢固的妄念。近年來人口老化嚴重，八、九十歲白髮人照顧植物人子女，因自身所剩日子不多，又家庭人丁簡單無法託孤，最後親手結束長期臥床的子女而被司法起訴，其實應該咎責法律制定慢半拍，跟不上時代的需求。

臨終斷食目前以居家執行為多數，也鼓勵在自宅臨終，那是病人最熟悉的場所。少數在急診留觀室進行，普通病房或單人的急性病房也礙於醫院規定很難執行。我個人以為若這方向發展是正確合乎倫理，但是礙於醫療慣性與慣例不方便配合，那麼建議在台灣北中南東各設立斷食臨終示範留觀室，同時受安寧病房的約制，不執行積極維生，也有法律與社工相關諮詢，關懷師、宗教師的共同照顧以及健保共照費。家屬可以團聚，分享過去的溫馨親情與人生正面回顧，這才是積極善終，讓我們一起跨出亞洲的第一步。

畢醫師像佛菩薩做出利人又利己的懿行，自覺覺他，覺行圓滿，令人敬佩。德不孤必有鄰，前有陳秀丹、黃勝堅、常佑康、吳育政、黃軒醫師都是推動此正念的臨床醫師，相信在畢醫師的呼籲下，斷食善終是某些適合病人的優先選項，而此三部曲的第三本是臨終者最需要的指引，我樂於跟大家分享、推薦。